（一）基本生命支持（BLS）

BLS是一系列的操作技術(shù)，包括判斷技能和支持/干預(yù)技術(shù)。它包含初級PCR的 A，B，C，D（A、B、C、D分別代表氣道、通氣、循環(huán)和除顫）的步驟與方法，它是最基本救生方法的核心，不能隨意更改。

1.BLS適應(yīng)證——心臟、呼吸驟停

（1）心臟驟停：心臟驟停時(shí)血液循環(huán)停止，各重要臟器失去氧供。心臟驟停早期，可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”呼吸，不能與有效的呼吸相混淆。

（2）呼吸驟停：很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、藥物過量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死等。原發(fā)性呼吸停止后，腦、心及其他臟器仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血供，可能尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象。此時(shí)，應(yīng)保證氣道通暢并立即進(jìn)行人工通氣。

2.BLS的程序　判斷、啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS），心肺復(fù)蘇（CPR）中的ABCD。

CPR程序：BLS的判斷極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確地判斷后，才能接受進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣、胸外按壓及除顫）。判斷患者心跳呼吸驟停要涉及急救人員的反應(yīng)能力，無論是判斷過程，還是相繼采取的急救，時(shí)間要求非常短暫、迅速，不超過10s。首先需要判斷患者有無反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征。如果發(fā)現(xiàn)無任何反應(yīng)，應(yīng)首先盡快啟動EMS系統(tǒng)。如果有2名急救者，一名立即實(shí)施CPR，另一名快速求救。

3.BLS的步驟

（1）氣道開放與人工通氣

①抬頜－仰頭法。20世紀(jì)50年代末，Peter Safar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。此方法用于幫助無意識患者開放氣道。只有在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法。

②手指清除口腔異物?！吨改?000》建議用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌液體，清除固體物時(shí)可用另一只手分開舌和下頜，用示指鉤出。有報(bào)道用此法存在患者氣道或急救者手指受傷的情況。

③人工呼吸。口對口人工呼吸：最初緩慢吹氣時(shí)間應(yīng)達(dá)2s以上，并見胸部抬高，按壓/通氣時(shí)方法相同；口對氣道插管呼吸：方法同口對口人工呼吸；無氧源的球囊－面罩通氣：潮氣量大致為10ml/kg（700～1 000ml），或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時(shí)間達(dá)2s以上；攜氧（吸氧濃度＞0.40，氧氣流量從8～12L/min到30L/min）球囊－面罩通氣：較小的潮氣量為6～7ml/kg（400～600ml），或成人球囊1/2體積被擠壓陷，時(shí)間1～2s。

④無人工通氣的CPR。已證明胸外按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，這種方法是各種原因?qū)е碌男呐K驟停復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇的方法。只有當(dāng)急救者不愿意為患者做口對口人工呼吸時(shí)，單行心臟按壓總比無所事事好，此法可由從未經(jīng)過CPR培訓(xùn)者使用。有研究表明，成人CPR最初6～12min，并非一定需要正壓通氣；在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時(shí)的自動通氣，可維持接近正常時(shí)每分鐘通氣量、PaCO2和PaO2?？赡芘c胸外按壓時(shí)心排血量只有正常的25%，因而，也減低了維持通氣灌流比所需的通氣量有關(guān)。但尚無資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR同樣有效，因此僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。

（2）胸外按壓維持循環(huán)：胸外按壓迫使血液流經(jīng)肺臟，配合人工通氣使氧合血供應(yīng)腦及其他重要器官，為其提供充足的氧氣，直至自主循環(huán)恢復(fù)。因此，有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓是至關(guān)重要的。

①胸外按壓部位：按壓的正確位置本身會影響到復(fù)蘇的效果，通常急救者用手指沿患者胸廓下緣向中線滑動至肋骨與胸骨連接處；將手掌貼在患者胸骨的下1/2部，簡便的確定方法為兩乳頭間。另一手掌重疊放于此手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸相一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不應(yīng)離開胸壁，避免發(fā)生肋骨骨折及損傷劍突。

②有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。避免因按壓時(shí)用力方向不垂直，造成身體滾動，影響按壓效果。通常按壓幅度為4～5cm，為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形適當(dāng)增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。按壓頻率為100/min。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少直接對胸骨本身的沖擊力，以免發(fā)生骨折。按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。在15次連續(xù)按壓過程中，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸廓重新恢復(fù)到原來的位置。

保障不間斷的心臟按壓的有效性是CPR成功的關(guān)鍵，這里涉及兩個(gè)問題：一是按壓/通氣比例；二是電除顫中分析心律與電擊所占的按壓時(shí)間。動物和人體研究表明，CPR時(shí)，按壓頻率＞80/min時(shí)血流最理想，因此，《指南2000》規(guī)定按壓頻率為100/min。心跳驟停期間，冠狀動脈壓隨按壓時(shí)間延長而逐漸增高，15次不間斷按壓比5次不間斷按壓所產(chǎn)生的冠狀動脈壓要高，在每次通氣停頓以后，要連續(xù)幾次按壓后腦及冠狀動脈灌注壓才能達(dá)到呼吸停頓前的水平。因此《指南2000》規(guī)定，氣道建立之前，無論是單人CPR，還是雙人CPR，按壓/通氣都要求為15∶2。國際復(fù)蘇聯(lián)合會（OLCOR）2005年國際心肺復(fù)蘇會議上提出：用于人工通氣（2次用16s）時(shí)間太長，實(shí)際操作中很難完成按壓頻率達(dá)100/min的目標(biāo)。新建議將按壓/通氣比例定為30∶2，并認(rèn)為其優(yōu)于通氣/按壓比例2∶30的順序。

事實(shí)上，按壓/通氣方式或通氣/按壓方式順序的不同確實(shí)存在按壓頻率上的差別，如果將其看作連續(xù)的過程，首尾相繼，差別意義不大，不會影響B(tài)LS的操作流程。

研究表明：胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制，CPR的時(shí)間長短可影響血流產(chǎn)生的機(jī)制。短時(shí)間的CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產(chǎn)生。心臟停搏時(shí)間較長或胸外按壓時(shí)間較長時(shí)，心臟順應(yīng)性減低，胸泵機(jī)制則占優(yōu)勢。此時(shí)，胸外按壓產(chǎn)生的心排血量明顯減低。心跳驟停期間，標(biāo)準(zhǔn)而有效的胸外按壓可產(chǎn)生峰值達(dá)8.0～10.7kPa的動脈壓力，但舒張壓力較低，頸動脈平均壓可超過5.3kPa，胸外按壓時(shí)的心排血量僅為正常心排血量的1/3或1/4，而且，隨著CPR時(shí)間延長進(jìn)一步減低。

（3）電除顫

①電除顫的意義。大約90%以上的成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動（VF），對這些患者除顫時(shí)間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵。室顫后每延遲電除顫1min，其病死率會增加7%～10%。

因此，應(yīng)裝備除顫器，培訓(xùn)專業(yè)急救人員盡可能早地實(shí)施電除顫。在社區(qū)，早期除顫是指EMS接到求救后5min內(nèi)完成電除顫。在醫(yī)院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中或在救護(hù)車中，對因心室顫動造成的心臟驟?；颊?，急救人員應(yīng)在心臟驟停后的（3±1）min內(nèi)實(shí)施電除顫。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須培訓(xùn)BLS的急救人員熟練地使用除顫器，而且，在臨床醫(yī)療中也要定期重復(fù)訓(xùn)練除顫器的使用。

心跳驟停時(shí)最有效的治療方法是早期電除顫，它可明顯提高因心室顫動（VF）和室性心動過速（VT）導(dǎo)致心臟驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)（ROSC）和出院存活率。有臨床研究表明，自動體外除顫（AED）可改善院前心臟驟停患者近期或遠(yuǎn)期預(yù)后，而由于80%的患者難以在家中實(shí)施AED，使其有效性受到了限制。

②電除顫的效率。1992年美國心臟協(xié)會（AHA）曾制定，在兩次CPR間應(yīng)連續(xù)3次電擊，這是基于單相波除顫，雙相波的應(yīng)用提高了除顫的效率。Schneider等所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照院前心臟驟停復(fù)蘇患者150J雙相波與200～360J單相波除顫比較的研究，共入選115例患者，心室顫動發(fā)生至首次除顫時(shí)間9min，Higgins等所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、設(shè)對照的臨床研究，比較了單相波和雙相波的效果，van Alem等所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲院前心臟驟停患者單相波和雙相波除顫的比較研究。

4.單人CPR　對沒有急救任務(wù)或責(zé)任的人員，在公共場合偶然會碰到心跳驟?；颊?，他們可能參與急救，應(yīng)接受單人CPR的訓(xùn)練。通常情況下，雙人CPR不常使用，如現(xiàn)場有2名非專業(yè)人員，可以輪換行單人CPR。單人CPR應(yīng)按下述方法操作。

（1）評價(jià)：確定患者是否無反應(yīng)（拍或輕搖晃患者并大聲呼喚）。

（2）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，及時(shí)啟動EMS系統(tǒng)。

（3）開放氣道：將患者安放在適當(dāng)?shù)奈恢茫捎醚鲱^抬頜法或托頜法開放氣道。同時(shí)，應(yīng)查找咽部是否有異物，如有異物立即取出。評價(jià)是無呼吸，還是通氣不足。如患者無反應(yīng)，但有呼吸，又無脊椎損傷時(shí)，將患者置于恢復(fù)體位，保持氣道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，即開始人工呼吸，如人工呼吸無效，則應(yīng)重新嘗試。每次通氣時(shí)確保見到患者胸廓起伏，一經(jīng)實(shí)施有效通氣后，即判斷循環(huán)狀況。

（4）非專業(yè)人員應(yīng)開始做胸外按壓，以15∶2的按壓/通氣率。

（5）循環(huán)：檢查循環(huán)體征，開始通氣后，觀察對最初通氣的反應(yīng)，檢查患者的呼吸、咳嗽或運(yùn)動，專業(yè)人員還應(yīng)檢查頸動脈搏動（不超過10s），如無循環(huán)征象，立即開始胸外按壓。固定適當(dāng)?shù)陌磯何恢茫?00/min的頻率連續(xù)按壓15次，按壓幅度為4～5cm，每次按壓后，手不離開原來位置，使胸廓恢復(fù)至按壓前的狀態(tài)；開放氣道后，緩慢吹氣2次，每次通氣時(shí)間為2s，再行胸外按壓15次，完成4個(gè) 15∶2的按壓/通氣周期。

（6）重新評價(jià)：行4個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，重新行CPR。已有循環(huán)體征，檢查有無呼吸。如有呼吸，將患者置于恢復(fù)體位，監(jiān)護(hù)呼吸和循環(huán)狀態(tài)；仍無呼吸，但有循環(huán)體征，則繼續(xù)以10～12/min頻率行人工呼吸，每隔幾分鐘檢測1次循環(huán)；如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR按15∶2的按壓/通氣率，無特殊情況，不得中斷CPR。如果恢復(fù)充分的自主呼吸，循環(huán)體征也存在，則將患者置于恢復(fù)體位。

（7）復(fù)蘇人員的替換：現(xiàn)場有另一名急救人員時(shí)，可先啟動EMS系統(tǒng)，而在第一名急救人員疲勞時(shí)，可替換第一人繼續(xù)行CPR，但盡可能縮短CPR的中斷時(shí)間，當(dāng)?shù)诙本热藛T到達(dá)時(shí)，第一名應(yīng)檢查患者的反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征，再決定是否繼續(xù)CPR。

5.雙人CPR　所有專業(yè)急救人員，不但要培訓(xùn)單人CPR，還要培訓(xùn)雙人CPR，如條件許可，還應(yīng)學(xué)習(xí)輔助通氣方法。雙人CPR時(shí)，一人位于患者身旁，按壓胸部，另一人仍位于患者頭側(cè)，保持氣道通暢，監(jiān)測頸動脈搏動，評價(jià)按壓效果，進(jìn)行人工通氣，按壓頻率為100/min，按壓/通氣率為15∶2。氣管插管前，每次通氣時(shí)間為2s，當(dāng)按壓胸部者疲勞時(shí)，兩人可相互對換。雙人CPR中的再評價(jià)：急救人員必須監(jiān)護(hù)患者的呼吸和循環(huán)體征，評價(jià)急救效果。一名做胸外按壓期間，另一名負(fù)責(zé)檢查脈搏和呼吸，確定患者是否恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)。先行1min按壓/通氣后，停止按壓進(jìn)行檢查，時(shí)間不超過10s，以后每幾分鐘，停10s用于檢查。

BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），這方面遇到的問題很多，目前的研究結(jié)果未必使人滿意，還需要更多的臨床研究為其提供循證依據(jù)。

（二）進(jìn)一步生命支持（ALS）——復(fù)蘇后的治療

通常人們習(xí)慣稱基本生命支持（BLS）后為高級生命支持（ACLS）。在完成BLS，即初級A、B、C、D（開放氣道、人工通氣、心臟按壓、電除顫）的基礎(chǔ)上，相繼需要進(jìn)行ACLS，處理復(fù)蘇后的問題。

1.復(fù)蘇藥物的評價(jià)

（1）腎上腺素：已廣泛用于心肺復(fù)蘇（CPR），雖尚無安慰劑的對比研究，但實(shí)踐證明對各類心律失常致心臟驟停是有效的。1992年美國心臟病協(xié)會（AHA）的CPR指南推薦首次靜脈注射腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，且2次應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間間隔為3～5min；如1mg腎上腺素?zé)o效，使用更大劑量腎上腺素可能會有效，應(yīng)逐漸增加劑量（1、3、5mg），直接使用中等劑量（每次5mg，而非原來的1mg），也可根據(jù)體重增加劑量（0.1mg/kg）。大劑量應(yīng)用腎上腺素是基于其可增加冠脈血流量，增強(qiáng)血管緊張度以促使ROSC。但有8個(gè)隨機(jī)臨床研究（9 000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗(yàn)）結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用，故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥，如果需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)初始劑量至少應(yīng)為2.0～2.5mg或0.3mg/kg。

（2）血管升壓素：由于血管升壓素可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室纖顫（室顫）幅度和頻率及大腦供氧，可以在標(biāo)準(zhǔn)心臟按壓、人工通氣、除顫和注射腎上腺素?zé)o效時(shí)提高ROSC，因而列為心臟驟停的一線藥物。在1mg腎上腺素對ROSC無效時(shí)?？煽紤]應(yīng)用40U的血管升壓素。有研究發(fā)現(xiàn)，室顫或室速的心臟驟?；颊?，使用血管升壓素組者入院存活率較腎上腺素組要高40%。并認(rèn)為，心搏驟?；颊逤PR時(shí)潛在的缺血程度復(fù)雜，優(yōu)先選擇血管升壓素要比使用腎上腺素效果好。但血管升壓素和腎上腺素有交互作用，特別是在長時(shí)間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管升壓素的3倍。一項(xiàng)1999—2002年涉及1 219例院前心搏驟?；颊叩拇笠?guī)模、多中心、隨機(jī)臨床研究中進(jìn)行了隨機(jī)分組研究。兩組臨床特征基本相同，主要終點(diǎn)為入院存活率，次要終點(diǎn)為出院存活率。589例用血管升壓素40U，597例給予腎上腺素1mg。血管升壓素組和腎上腺素組室顫患者入院存活率分別是46.2%和43.0%（P＝0.48）；兩組無脈搏電活動患者的入院存活率分別是33.7%和30.5%（P＝0.65）。而對于心搏驟停的患者，血管升壓素組的入院存活率顯著高于腎上腺素組（29.0%比20.3%，P＝0.02），出院存活率亦然（4.7%比1.5%，P＝0.04）。在試驗(yàn)用藥后尚無ROSC的732例患者中，加用腎上腺素可使血管升壓素組的入院存活率（25.7%比16.4%，P＝0.002）和出院存活率（6.2%比1.7%，P＝0.002）均顯著增加，而單用腎上腺素組入院和出院存活率均無增加；兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)大致相似。血管升壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決，起碼兩者同時(shí)使用要比單獨(dú)使用對改善預(yù)后更加有益。若兩者均使用后無效，再考慮使用其他藥物。

（3）去甲腎上腺素：對心排血量的增加或降低取決于血管阻力、左心功能和機(jī)體反射。SBP＜70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的嚴(yán)重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng)是其適應(yīng)證，相對適應(yīng)證為低血容量。由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故應(yīng)慎用于缺血性心臟病患者。頑固性休克患者需要去甲腎上腺素的劑量為8～30μg/min。需要注意的是，不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體，后者可使去甲腎上腺素失活。

（4）多巴胺：多巴胺作為去甲腎上腺素的前體，有α受體、β受體和多巴胺受體的激動作用。在復(fù)蘇過程中，由于心動過緩和ROSC后的低血壓狀態(tài)，通常選用多巴胺來治療。它可糾正和維持體循環(huán)灌注和氧的供給，治療復(fù)蘇后休克。多巴胺推薦劑量為5～20μg/（kg·min），超過10μg/（kg·min）可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。曾以2～4μg/（kg·min）用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期，盡管偶爾可見尿量增加，但并不代表腎小球濾過率的改善，已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。

2.抗心律失常藥

（1）利多卡因：薈萃分析表明，利多卡因可使原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率減少1/3，使近50%的患者不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，但卻未降低其總病死率。一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析顯示，利多卡因雖能降低心室顫動發(fā)生率，卻同時(shí)有使病死率增加的趨勢，這可能與心臟收縮力降低有關(guān)。因其中毒劑量與治療劑量接近，已不建議心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。另兩項(xiàng)研究提示，利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無效，在治療室速時(shí)，靜脈注射普魯卡因酰胺和索他洛爾較利多卡因效果更好。

（2）胺碘酮：可作用于鈉、鉀和鈣離子通道，對α受體和β受體也有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常；①對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左心室功能不全患者，使用洋地黃無效時(shí)，胺碘酮可控制心室率；②對心搏驟?；颊?，如持續(xù)性室顫或室速，在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后，建議使用胺碘酮；③血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速；④可作為頑固性陣發(fā)室上性心動過速（室上速）、房性心動過速（房速）電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療，及心房顫動（房顫）的轉(zhuǎn)復(fù)藥物；⑤可控制預(yù)激伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率，更適宜嚴(yán)重心功能不全患者的治療，如射血分?jǐn)?shù)＜0.40或有充血性心力衰竭征象時(shí)，應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。

一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、雙盲、設(shè)對照的ARREST試驗(yàn)入選了504例院前心搏驟?；颊?，兩組室顫或室速均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效而接受胺碘酮或安慰劑治療患者。給藥或安慰劑時(shí)間分別為21.4min和20.5min，胺碘酮或安慰劑組入院存活率分別為44.0%和34.0%（P＝0.03）。胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率的獨(dú)立指標(biāo)（相對比值為1.6；95%可信區(qū)間為1.1～2.4；P＝0.02），但出院存活率因例數(shù)關(guān)系未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗(yàn)中，胺碘酮或利多卡因組入選病例分別為180例和167例，均為院前室顫或室速3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效患者。從發(fā)病至給藥時(shí)間為24min，胺碘酮或利多卡因組入院存活率分別為22.8%和12.0%（P＝0.009）。這一結(jié)果更加確立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管升壓素治療無效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或對照組能改善存活率，并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，但與利多卡因比較，胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時(shí)使用胺碘酮。

（3）阿托品：無論有無心臟活動，阿托品可以增加心搏驟?；颊逺OSC和存活率。院前心搏驟停患者在使用腎上腺素后，使用阿托品組入院存活率為14.0%。另一項(xiàng)前瞻、設(shè)對照、雙盲法電擊致無脈性電活動動物研究顯示，用阿托品可使ROSC達(dá)91.0%。故認(rèn)為心搏驟?；颊呤褂冒⑼衅房墒筊OSC和存活率提高，心搏驟停和緩慢性無脈電活動時(shí)使用劑量1.0mg靜脈注射；若持續(xù)性心搏驟停，在3～5min內(nèi)重復(fù)給藥，仍為緩慢心律失常，可每間隔3～5min靜注1次0.5～1mg，至總量0.04mg/kg。總劑量3mg（約0.04mg/kg）可完全阻滯人的迷走神經(jīng)，部分患者可逆轉(zhuǎn)心搏驟停。

3.復(fù)蘇后的某些問題　ROSC仍距離復(fù)蘇最終的成功相差甚遠(yuǎn)，復(fù)蘇患者能否生存出院，能否不留神經(jīng)系統(tǒng)殘疾，涉及復(fù)蘇后的很多問題，明確的結(jié)論不多，只能列舉部分討論頗為集中的內(nèi)容。

（1）血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓（PO2）并不能夠反映靜脈血低PO2或組織缺氧，也不能監(jiān)測和反映心搏驟停患者的預(yù)后；靜脈血pH值和二氧化碳分壓（PCO2）比動脈血?dú)飧芊从辰M織的實(shí)際變化。呼氣末CO2分壓（PET CO2）是反映心排血量的一項(xiàng)很好檢測指標(biāo)，但卻與動脈PCO2無相關(guān)性；PET CO2監(jiān)測可更安全、有效地評價(jià)CPR時(shí)心排血量，可作為CPR時(shí)ROSC的一項(xiàng)預(yù)后指征。

（2）對心血管系統(tǒng)的評估：必須進(jìn)行較完整心血管、系列生命體征和尿量檢查，認(rèn)真比較12導(dǎo)聯(lián)心電圖前后的變化，檢查X線胸片、血生化（包括血鈣、鎂、心臟標(biāo)志物水平）。由于心搏驟停或低灌注時(shí)會出現(xiàn)心肌缺血，從而使心臟標(biāo)志物水平升高。CPR時(shí)超聲心動圖檢查可確定患者經(jīng)連續(xù)復(fù)蘇努力后是否有效。應(yīng)根據(jù)病情重新評價(jià)當(dāng)前和以往的藥物治療情況。

（3）血糖控制：CPR后的危重患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖變化，高血糖癥時(shí)應(yīng)靜脈輸胰島素予以控制，并根據(jù)血糖濃度調(diào)整治療，需要機(jī)械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.4～6.6mmol/L。低溫治療可以誘導(dǎo)血糖升高。

（4）堿性藥物應(yīng)用：雖有動物研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用堿性藥物可增加ROSC或增加除顫成功率、延長存活時(shí)間，但尚無人類研究證實(shí)其能改善心搏驟?；颊叩拇婊盥?。故不建議心搏驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物。

（5）低溫治療：對ROSC但無意識且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)予32～34℃低溫治療，低溫在12～24h內(nèi)可能是有益的。輸注4℃生理鹽水（30ml/kg）是降溫的最簡單方法，通常可降低中心溫度1.5℃。低溫治療可改善心搏驟停后的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和存活率，但低溫也會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如增加感染機(jī)會，使心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，凝血功能障礙和高血糖等。復(fù)溫時(shí)要緩慢，復(fù)蘇后患者要嚴(yán)格避免高熱，為防止出現(xiàn)高熱可考慮給予退熱藥物。

（6）鎮(zhèn)靜和麻醉：可能會增加肺部感染機(jī)會，心搏驟停患者復(fù)蘇后即行鎮(zhèn)靜治療可能是有益的，但應(yīng)在12～24h內(nèi)撤除。由阿片引起的呼吸功能障礙患者使用納洛酮可在幾分鐘起效，改善呼吸障礙。目前尚未證實(shí)納洛酮能改善心搏驟?；颊叩念A(yù)后，但無害，在標(biāo)準(zhǔn)CPR或ACLS時(shí)可以考慮使用。

（7）補(bǔ)液治療：由心室顫動導(dǎo)致心搏驟停時(shí)不提倡常規(guī)補(bǔ)液治療，此舉可能有害無益。但低血容量所致心搏驟?；驘o脈性電活動時(shí)補(bǔ)液可以增加心排血量。曾有的幾個(gè)小規(guī)模臨床研究，但無充分證據(jù)支持或反駁心搏驟停時(shí)常規(guī)補(bǔ)液治療。

（8）體表起搏：此法被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常，直至安裝臨時(shí)起搏器。有持續(xù)房性心律的緩慢心律失常導(dǎo)致低心排血量或無脈性電活動時(shí)，應(yīng)用體表起搏有助于心臟按壓產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难h(huán)。體表起搏被視為ACLS的手段之一。

（9）復(fù)蘇后心血管處理注意問題：①心搏驟停后的心功能不全類似于心肺旁路術(shù)后“心肌頓抑”；②有實(shí)驗(yàn)表明，多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)對復(fù)蘇后期有益，磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)的有益作用緣于其增加正性肌力、擴(kuò)血管和提高心排血指數(shù)。但應(yīng)慎用；③為避免復(fù)蘇后患者出現(xiàn)心動過速，應(yīng)選用適當(dāng)心血管活性藥物治療；④多巴酚丁胺劑量不宜過大［初始量為5mg/（kg· min）］，以免出現(xiàn)心動過速；⑤復(fù)蘇后心功能不全者應(yīng)用降低后負(fù)荷和擴(kuò)血管藥優(yōu)于使用血管收縮藥，可降低心肌耗氧量。

（王從容）