腎動脈栓塞性疾病是腎功能不全的原因之一，其病因很多，而其中腎動脈膽固醇結(jié)晶栓塞在老年人中較為常見。由于大動脈（腹主動脈）和小動脈（腎內(nèi)）內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊脫落致使膽固醇結(jié)晶栓塞形成引起全身各臟器的損害，腎臟是最易受累的器官，此外，腹部其他臟器、皮膚、肌肉以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可受累。本病癥狀隱匿、一過性高血壓、腎區(qū)疼痛、腎功能逐漸惡化及腎組織缺血、壞死引起發(fā)熱等一系列臨床綜合征。既往臨床較少報道，近年隨著介入性診療技術(shù)的發(fā)展，診斷率有所提高，但目前尚缺乏有效的治療方法。

（一）流行病學(xué)

1945年由Flory首先報道，在一組267例嚴重主動脈粥樣硬化患者的尸解中發(fā)現(xiàn)9例血管內(nèi)有膽固醇栓子，其中4例在腎動脈分支。Oross等回顧性分析了3 722例尸解病例，其中2.4%的患者腎組織中存在膽固醇結(jié)晶栓塞。Gore等發(fā)現(xiàn)≥60歲動脈粥樣硬化患者的尸解中膽固醇結(jié)晶栓塞發(fā)生率17.6%。Jones等對一組臨床出現(xiàn)不能解釋的腎功能惡化的患者行腎活檢，發(fā)現(xiàn)其中1%的患者存在栓塞性腎臟疾病。Preston分析334例年齡＞65歲的老年患者腎活檢資料，4.2%（14例）腎臟中存在膽固醇結(jié)晶栓塞，其中92%（13/14例）同時存在慢性腎功能衰竭。以往認為腎內(nèi)膽固醇栓塞是罕見的，其作為腎損害的病因常被忽視，然而膽固醇栓塞在≥60歲個體中的發(fā)生率多于通常所認為的。

目前，隨著人口老齡化，動脈粥樣硬化心血管疾病明顯增加，同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是近20年來有創(chuàng)性檢測技術(shù)和介入性技術(shù)的普及應(yīng)用，膽固醇結(jié)晶引起的多發(fā)栓塞性疾病也日益增多，并被稱為膽固醇栓塞綜合征，腎臟受累的表現(xiàn)是該綜合征的重要組成部分。Erock等分析9年來進行動脈造影檢查的15 000例患者中，有17例發(fā)現(xiàn)腎動脈栓塞性疾病。由于該病確診需要活檢證實，未經(jīng)活檢證實或癥狀不典型者常不能得到正確診斷，因此，腎臟膽固醇栓塞的發(fā)病率常被低估。

（二）發(fā)病機制

動脈粥樣硬化是動脈栓塞性腎臟疾病最重要的易感因素，主動脈粥樣硬化越嚴重，則動脈栓塞性腎臟病的危險性越大。大血管內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊（主要是腹主動脈）脫落是膽固醇結(jié)晶的源頭，動物實驗及人類尸檢證實覆蓋在內(nèi)皮細胞上的粥樣硬化斑塊剝脫使膽固醇結(jié)晶進入動脈循環(huán)，最易嵌在直徑150～200μm的小動脈中，引起局部組織器官病變。Thurlbeck等回顧性分析一組尸解資料，發(fā)現(xiàn)動脈硬化程度與動脈栓塞性疾病的發(fā)生率密切相關(guān)，輕度動脈硬化癥患者僅4%發(fā)生膽固醇栓塞性腎臟病，而重者或伴腹主動脈瘤的患者中，動脈栓塞性腎臟病的發(fā)生率高達30%。此外，男性、老年、高血壓、糖尿病、冠心病、主動脈瘤（腹主動脈瘤較胸主動脈瘤常見）、腦血管病、充血性心力衰竭及腎動脈狹窄、腎功能不全等均與動脈栓塞性腎臟病密切相關(guān)。曾有報道經(jīng)活檢證實有動脈栓塞性腎臟病患者24例，77%（19/24例）有腎動脈狹窄，絕大多數(shù)患者存在彌漫性動脈硬化性血管病。

雖然膽固醇結(jié)晶栓子可以從主動脈自發(fā)脫落，但眾多報道膽固醇栓塞性腎臟病的發(fā)生與應(yīng)用有創(chuàng)性或介入性心血管診治技術(shù)相關(guān)，其中包括心血管手術(shù)、動脈造影、血管成形術(shù)等。多數(shù)為導(dǎo)管操作時加重或損傷動脈內(nèi)粥樣硬化病變，導(dǎo)致粥樣斑塊脫落而栓塞腎臟及其他器官。Thurlbeck等發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤切除患者，約77%經(jīng)尸檢證實腎組織中存在膽固醇栓塞，而有嚴重動脈硬化疾病未行血管外科治療患者腎臟膽固醇栓塞的發(fā)生率僅為7%～30%。Lye報道的病例中15%的患者腎內(nèi)膽固醇栓塞的發(fā)生與血管外科治療有關(guān)，包括腹主動脈瘤切除術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、二尖瓣換瓣術(shù)以及各種各樣的動脈手術(shù)等。

動脈栓塞性腎臟病也可由非創(chuàng)傷性治療引起，如抗凝、纖溶治療。Fine等和Lye等報道13%～22%患者發(fā)病前曾使用肝素或華法林抗凝治療；也有報道使用蛇毒抗纖溶治療后發(fā)病者。

（三）病理改變

主要是腎臟血管和腎小球病變，光鏡下間質(zhì)血管，包括弓狀動脈、葉間動脈及終末端小動脈都可見到雙凹面針狀裂隙－膽固醇栓子形成，常沿內(nèi)皮細胞排列，且可引起內(nèi)皮細胞層斷裂。偶爾腎小球毛細血管襻也可見到膽固醇栓子。栓子周圍炎細胞反應(yīng)明顯，早期（栓子24h內(nèi)形成）主要是中性粒細胞和酸性細胞浸潤，晚期（24～48h）單核巨噬細胞和多核白細胞聚集在管腔內(nèi)，造成栓塞，使遠端血管缺血、梗死甚至閉鎖。腎小球呈現(xiàn)缺血性組織學(xué)改變外，如腎小球毛細血管襻皺縮、透明變性，腎小囊腔擴大，腎小球基底膜旋繞卷曲，甚而全球硬化；病變晚期還可見相應(yīng)的小管萎縮以及間質(zhì)纖維化。有報道認為膽固醇栓塞性引起的腎小球病變還可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化或急性壞死性腎小球腎炎。

（四）臨床表現(xiàn)

60歲以上老年患者高發(fā)，文獻報道發(fā)病平均年齡66～70歲。男性多見，男、女之比為4∶1。白種人明顯多于黑人，約30∶1。

臨床表現(xiàn)取決于動脈阻塞的速度、程度和范圍，小分支堵塞可能無任何癥狀或體征，而腎動脈主干及其大分支堵塞卻出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，其由膽固醇結(jié)晶引起小動脈閉鎖及結(jié)晶所致炎癥性反應(yīng)兩部分組成。一般臨床癥狀隱匿，少一半患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、頭痛和體重減輕等非特異性表現(xiàn)。腎臟是最易受累的器官，約48%的患者近期出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，偶爾可見惡性高血壓，在幾周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生急性、進展性腎功能不全。近期有報道本病還可表現(xiàn)為蛋白尿，甚至腎病綜合征。因此，有動脈血管病變的老年人，如果發(fā)生無法解釋的進展性腎功能不全和腎病綜合征，應(yīng)考慮到腎小動脈膽固醇栓塞。

腎外表現(xiàn)則多種多樣，下肢、臀部或腹部的皮膚可有網(wǎng)狀青斑，足趾頭皮膚出現(xiàn)的藍紫色斑點，然而足背動脈波動正常，又稱為“藍趾綜合征”是膽固醇栓塞綜合征較為特異的臨床表現(xiàn)。約12%患者存在腹痛、出血、缺血、梗死或穿孔等消化道癥狀，罕見胰腺炎或膽囊炎。視網(wǎng)膜血管病變發(fā)生率僅占10%，眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈分叉處鮮亮、黃銅色斑點，稱之為Hollenborst斑。還有12%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，一過性黑矇等及腦血管以外和精神異常。然而在臨床上尚難以分清腦血管病變是高血壓或尿毒癥的結(jié)果，還是與膽固醇栓塞有關(guān)。

實驗室檢查：尿常規(guī)多無陽性表現(xiàn)，部分患者可有蛋白尿，嚴重者可達腎病綜合征水平；其次，尿沉渣鏡檢可見紅、白細胞，偶見顆粒管型和透明管型。Fine等回顧性分析一組患者臨床無腎病綜合征的其他表現(xiàn)，而尿蛋白定量＞3.5g/24h，40%有顆粒和透明管型，＜30%鏡下見紅、白細胞。Wilson等經(jīng)活檢證實腎動脈栓塞性疾病患者約33%尿中出現(xiàn)酸性細胞，并有少量橢圓形的脂肪小體，尿鈉濾過分數(shù)通常＞1%。

外周白細胞升高和血沉快較為常見。一過性的外周血嗜酸性粒細胞增多，約占白細胞總數(shù)5%～42%，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)性的嗜酸性粒細胞增多癥。Lye等報道71%腎動脈栓塞性疾病患者血酸性細胞計數(shù)＞500/μl。Fine及Kasinath等也證實他們患者中嗜酸性細胞計數(shù)增高分別占73%、80%，這對于腎動脈栓塞性疾病的診斷有一定意義。少數(shù)患者還可存在低補體血癥，實驗證實低補體血癥是粥樣斑塊脫落引起補體活化消耗補體的結(jié)果。

其他血清學(xué)異常包括ALT、AST、ALP、LDH等增加?？傊?、血尿常規(guī)異常反映了膽固醇栓塞性疾病是全身多系統(tǒng)受累的臨床綜合征。

（五）診斷與鑒別診斷

有動脈血管病變的老年人，如果發(fā)生進展性腎功能不全，應(yīng)考慮到腎動脈膽固醇栓塞的可能。有助于本病診斷的線索還包括：血嗜酸性細胞增多（75%）、皮膚網(wǎng)狀青斑或趾（指）發(fā)紺（50%）、酸性細胞尿（30%）、眼底膽固醇結(jié)晶（10%）等。

最可靠的診斷依據(jù)是腎活檢證實腎動脈及小動脈存在膽固醇結(jié)晶。有腎活檢禁忌者可行皮膚、肌肉等活檢，也有一定協(xié)助診斷作用。無論何種檢查，仍有1/4的動脈栓塞性腎臟疾病患者是以尸檢才證實的。

鑒別診斷：本病須與一系列臨床綜合征相鑒別。

由于本病與造影劑腎病均可發(fā)生于有創(chuàng)性心血管檢查之后，應(yīng)注意鑒別。造影劑引起腎損害者其血肌酐常早期（24～48h）升高，7～10d達高峰，數(shù)周后可逐漸恢復(fù)，預(yù)后相對良好。而膽固醇栓塞性腎病腎功能減退緩慢進展，且多不可逆，直至腎功能衰竭。

由于本病可引起多系統(tǒng)損害，因此要注意與有多系統(tǒng)損害的疾病相鑒別，如壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、細菌性心內(nèi)膜炎以及急性過敏性間質(zhì)性腎炎等。有時從臨床上較難鑒別，須經(jīng)腎活檢及有關(guān)檢查協(xié)助鑒別診斷。

有心血管疾病，特別是近期血壓明顯升高的老年男性，如果發(fā)生腎功能進行性惡化，應(yīng)考慮到腎動脈狹窄或阻塞所造成的缺血性腎臟病、腎動脈膽固醇栓塞或二者均有，診斷時亦要注意鑒別。

盡管腎活檢是診斷動脈栓塞性腎病最可靠的依據(jù)，但由于腎活檢取材受限，可出現(xiàn)假陰性的可能，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查綜合分析。

（六）治療

目前對膽固醇栓塞綜合征尚無有效的治療方法。高血壓應(yīng)得到嚴格控制。本病患者的加速性高血壓常與血管緊張素Ⅱ有關(guān)，但應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥應(yīng)十分謹慎，因老年人大多存在腎缺血或腎動脈相對狹窄，使用后可能加重腎功能惡化。皮質(zhì)激素曾試用以減少炎癥損害，但收效甚微。血管擴張藥、抗凝藥以及血漿置換均無明確療效。近年曾有人提出他汀類降脂藥可使腎功能改善，但還有待進一步研究。

約1/4患者進展到終末期腎衰竭，最有效的治療措施是替代療法以及支持療法。急性腎衰竭者經(jīng)透析治療后，部分患者腎功能得以恢復(fù)終止透析。

對腹主動脈多次脫落膽固醇栓子者，必要時可考慮外科手術(shù)治療。若伴有腎動脈狹窄、腎功能預(yù)期可逆者可行介入治療，包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)及支架置入術(shù)。

（七）預(yù)后

既往認為本病預(yù)后差、病死率高。Fine回顧1965—1985年20年中的病例，所有膽固醇栓塞的患者死亡率為81%。Lye等分析1945—1993年129例患者，死亡率為64%。由于受累器官多，死亡原因也不相同，包括心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、混合性感染、主動脈瘤破裂、腦血管疾病以及消化道出血等。但近年采取綜合治療后病死率有所下降。

（張曉英）