一、妊娠期合并急性病毒性肝炎

（一）妊娠期合并急性甲型病毒性肝炎

甲型肝炎病毒（HAV）的感染可發(fā)生在妊娠的各個時期，感染HAV的孕婦會出現(xiàn)與非妊娠者相同的HAV急性感染的癥狀、體征，如發(fā)熱，不同程度的惡心、嘔吐、厭油膩、乏力及黃疸。若感染發(fā)生在妊娠的早期，消化道癥狀與妊娠早期反應(yīng)重疊在一起，易被忽視，非黃疸型肝炎被誤診、漏診，而黃疸型肝炎以發(fā)現(xiàn)黃疸就診的病例很多?；灢∪藭斜彼?a href="http://123shoppingwar.com/baike/326272.html" target="_blank" class="keywordlink">轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高和總膽紅素（TBiL）升高。妊娠甲型肝炎與非妊娠育齡女性甲型肝炎的對比，發(fā)現(xiàn)在肝細胞損害程度及恢復(fù)時間妊娠組明顯延長；在繼續(xù)妊娠和終止妊娠二者之間比較，二者肝損害程度相近，但疾病急性期終止妊娠肝功能恢復(fù)較慢；在終止妊娠的方式中對流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月自然分娩作比較，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)病人的黃疸較其他兩種情況重，肝功能恢復(fù)亦較慢。HAV感染對新生兒窒息、早產(chǎn)兒及圍生兒殘廢率，略比非HAV感染孕婦所分娩的胎兒出現(xiàn)的情況高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

HAV的感染可誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)不僅使孕婦在疾病急性期經(jīng)歷分娩的打擊，致使病程延長，還是造成圍生兒死亡的重要因素，所以妊娠晚期合并甲型肝炎病人，尤其是重度黃疸者應(yīng)及早就醫(yī)，在醫(yī)師的指導(dǎo)下治療、休息，盡量減少外界刺激，并做好早產(chǎn)的準(zhǔn)備。

甲型肝炎不存在母嬰垂直傳播，因此無特殊情況，孕婦可以繼續(xù)妊娠，終止妊娠者并不能縮短病程。手術(shù)或分娩時精神緊張、體力消耗、出血、感染及產(chǎn)后機體生制狀態(tài)改變等因素，均可加重肝臟負(fù)擔(dān)，進而影響其修復(fù)，甚至引起病情加重，所以妊娠合并甲肝病人在醫(yī)師指導(dǎo)下治療有效，不必終止妊娠，更不宜在急性期終止妊娠。

（二）妊娠期合并急性乙型病毒性肝炎

當(dāng)孕婦感染乙型肝炎病毒（HBV）后，會出現(xiàn)典型的消化道癥狀、乏力及黃疸。若無黃疸出現(xiàn)，像感染HAV一樣極易被誤診；若在孕早期感染，其臨床癥狀與早孕反應(yīng)重疊又易被誤診。臨床多見的是黃疸型者。由于HBV可經(jīng)胎盤垂直傳播造成嬰兒感染，或在分娩中經(jīng)產(chǎn)道、血液感染嬰兒，產(chǎn)后乳汁、唾液里均含有大量HBV，密切生活接觸可將病毒傳染給嬰兒。疾病持續(xù)時間越長，胎兒的營養(yǎng)狀況越差，越易造成胎兒發(fā)育遲緩或胎死宮內(nèi)，所以建議妊娠期感染HBV的孕婦在加強休息和治療的基礎(chǔ)上，度過急性期，擇期終止妊娠，終止方法以水囊引產(chǎn)為宜。

妊娠期感染的急性黃疸型乙型肝炎，易發(fā)展為重型肝炎。妊娠晚期的肝炎在分娩時易造成產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后傷口愈合差等。

（三）妊娠期合并急性丙型病毒性肝炎

由于丙型肝炎病毒（HCV）的傳播途徑與HBV相同，更以輸血傳播多見，HCV可經(jīng)垂直傳播給嬰兒，其發(fā)生率不足10%。國外有個報道，外祖母、母親及孩子均為HCV感染者，而且她們感染HCV的基因型均是一樣的，說明垂直傳播是存在的。感染HCV后的臨床表現(xiàn)對胎兒的影響等與HBV感染一樣。

（四）妊娠期合并急性戊型病毒性肝炎

妊娠合并急性戊型肝炎，其臨床表現(xiàn)與合并甲型肝炎相同。戊型肝炎病毒（HEV）亦不經(jīng)胎盤傳播，對胎兒不會直接造成感染。但區(qū)別于HAV感染的主要方面是HEV感染會引起孕婦的高病死率，其病死率在妊娠合并的各型急性肝炎中（除外重肝）居首位。我國新疆1986～1988年發(fā)生的戊肝大流行，孕婦病人的病死率達13.46%，主要是HEV在孕婦引起重型肝炎所致。除重型肝炎外，HEV感染對孕婦及胎兒的影響均同甲肝病毒感染。

二、妊娠期合并慢性病毒性肝炎

慢性肝炎包括了HBV、HCV引起的慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎。一方面是已知有慢性肝炎的育齡女性受孕，另一方面是正在妊娠的孕婦發(fā)現(xiàn)自己患有慢性肝炎。對患慢性遷延性肝炎的孕婦來講，肝功能相對良好，代償能力較強，絕大多數(shù)孕婦能夠承擔(dān)妊娠全過程，肝功能應(yīng)正?；騼H表現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，不伴有黃疸或僅輕度黃疸，在醫(yī)師指導(dǎo)和治療下，可完成妊娠，不必終止妊娠，但一定要強調(diào)休息和營養(yǎng)（高蛋白飲食）。如不注意休息和營養(yǎng)，則病情有惡化的可能。胃腸道癥狀較重者要積極給予以補液營養(yǎng)療法，確保胎兒的正常生長發(fā)育。在臨床上慢活肝較重者和早期肝硬化難以區(qū)別。在妊娠期，慢性肝炎可能會急性發(fā)作，臨床出現(xiàn)急性感染的癥狀、體征，妊娠和肝炎雙重因素會加重肝損害，誘發(fā)慢性重型肝炎。對于肝硬化的孕婦由于妊娠晚期經(jīng)常仰臥，容易造成下腔靜脈受壓，甚至出現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)，如食管靜脈曲張等。慢性活動型肝炎急性發(fā)作在妊娠期易加速，進一步加重肝損傷，使原有病情加重，易出現(xiàn)大出血、早產(chǎn)，所以一般主張在妊娠前主動就醫(yī)，對肝臟做全面檢查，依據(jù)肝功能情況決定能否妊娠。對已妊娠的婦女應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項肝功能及胎兒指標(biāo)，做好早產(chǎn)及產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后大出血的準(zhǔn)備。對胎兒來講，早孕期易出現(xiàn)畸形、胎死宮內(nèi)；中、晚期易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒窘迫，甚至死胎。對患有慢性肝炎的孕婦來講，妊娠期均有可能將HBV、HCV經(jīng)胎盤傳給胎兒，應(yīng)積極配合醫(yī)師，做好母嬰阻斷病毒感染的工作。

三、妊娠期合并重型肝炎

如前所述妊娠對肝臟的負(fù)擔(dān)是很大的，妊娠期發(fā)生重型肝炎（重肝）的原因很多。

1.病毒的感染　各型肝炎病毒的急性感染均可引起重肝，但目前以戊型和乙型多見。

2.多重病毒感染　在原有病毒感染的基礎(chǔ)上重疊新的病毒或多種病毒混合感染是導(dǎo)致重肝的原因之一。

3.營養(yǎng)狀況　營養(yǎng)狀況差是易加重感染和易死亡的原因之一，但此點有爭議，有人認(rèn)為與營養(yǎng)無關(guān)。發(fā)生重癥肝炎肝時，病人會出現(xiàn)與非妊娠者相同的癥狀、體征，原有肝病越重，肝臟滅活增多的雌激素能力越差，越易誘發(fā)肝昏迷。有學(xué)者對768例妊娠重肝者作統(tǒng)計，重肝的發(fā)生率，妊娠早期者為14.3%，中期者為28%，晚期者為36.3%；病死率早、中期者為8.1%，晚期者為22%。重肝病人出血傾向明顯，除皮膚瘀點、瘀斑外，還會出現(xiàn)消化道出血和陰道出血；胎兒如得不到積極的搶救，會發(fā)生胎死宮內(nèi)。所以，我們強調(diào)妊娠晚期的急性肝炎同樣要按照肝炎處理，密切觀察病情變化，做好各項搶救準(zhǔn)備，分娩以剖宮產(chǎn)為宜。

（一）妊娠合并肝炎的臨床特點

妊娠期婦女，不僅要維持自身的營養(yǎng)需要，還需使一個微小的受精卵在短短的40周內(nèi)，發(fā)育成為體重約3kg的胎兒。因此，妊娠期母體在生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、新陳代謝等方面都會發(fā)生變化以適應(yīng)其需要。妊娠后期對鐵、鈣及維生素B12的吸收，較孕前增加，據(jù)研究報道，在整個妊娠過程中，胎兒不斷將維生素B12貯存于肝臟，共積存約30μg，而這些必須來自母體。孕婦為排出自身及胎兒的廢物，致使腎臟負(fù)荷增加，由于胎兒血液循環(huán)的需要，孕婦必須加大血容量，當(dāng)營養(yǎng)供給不足時，則極易發(fā)生貧血等，已為人們所熟知。

在妊娠期中婦女所發(fā)生的肝病，其中最為常見的是病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥、妊振急性脂肪肝、妊娠中、晚期重癥肝炎發(fā)生率高，且病情兇險，病死率高。妊娠合并肝炎的臨床特點可歸納為：

（1）主要癥狀有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，特別是妊娠早期的消化道癥狀更為明顯。

（2）妊娠晚期合并肝炎的患者，腹脹較為明顯，且持續(xù)時間較長。發(fā)生重癥肝炎的比例高。

（3）出現(xiàn)黃疸多，約占4/5以上，多數(shù)患者為深度黃疸伴有皮膚瘙癢等。

（4）其體征特點是：肝腫大，有輕度壓痛，但隨病情的改善而很快消失。

（二）飲食治療原則及要求

妊娠合并肝炎（以下簡稱妊肝）患者的飲食調(diào)養(yǎng)，要根據(jù)病毒性肝炎的病理改變，臨床癥狀與體征特點，以及妊娠期婦女的營養(yǎng)生理要求來進行。也就是通過飲食進行營養(yǎng)治療，避免加重肝臟的負(fù)荷與傷害，促進肝組織的再生與肝臟功能的恢復(fù)；同時供給胎兒足夠的營養(yǎng)素量與熱能，盡可能保證減少對胎兒生長發(fā)育的影響。其飲食調(diào)養(yǎng)原則是：采用高蛋白、高熱能、充足維生素的清淡易消化飲食，注意飲食中鐵、鈣等無機鹽的供給。切忌油膩食品與難消化的干果類食物以及辛辣有劇烈刺激性調(diào)味品。應(yīng)禁酒。

（1）熱能供給：妊娠肝患者的熱能主要來源于糖類，其攝入量占總熱能的65%；脂肪占20%；蛋白質(zhì)占15%。

（2）蛋白質(zhì)是構(gòu)造、修補機體組織調(diào)節(jié)正常生理功能所必需，又是供給胎兒的生長發(fā)育所必需，故應(yīng)盡量少燃燒熱能。按妊娠肝患者的需要，每日蛋白質(zhì)的供給量，按標(biāo)準(zhǔn)體重55kg左右計算，約80～95g即可，一旦血氨增高，出現(xiàn)肝性昏迷前期癥狀時，應(yīng)控制或暫停蛋白質(zhì)的供給，尤其是動物性蛋白質(zhì)。

妊娠肝患者的熱能應(yīng)比非妊娠者為高，一般每日以10 460～10 878kJ（2 500～2 600kcal）為宜。

（3）供給充足的維生素：妊娠肝患者必須供給充足維生素。這是妊娠期正常生理功能所必需，也是滿足胎兒健康發(fā)育和避免畸形的需要。

葉酸參與合成脫氧核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）。由于妊娠期雌激素、孕酮分泌增加，加之肝炎病的破壞，造成葉酸的代謝紊亂，易使患者產(chǎn)生巨幼紅細胞性貧血。此外，有報道指出，妊娠肝患者如果缺少葉酸，胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險性增高，如無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管畸形。因此，孕婦對葉酸的需要量較成年女子約增加1倍，應(yīng)多進食動物肝、腎及含葉酸多的蔬菜。

胎兒生長發(fā)育需要大量的維生素C，當(dāng)患肝炎時，母體的維生素C更易發(fā)生不足，故妊娠肝患者每日維生素C的供給量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為80～100mg。

（4）無機鹽供給：注意飲食中鐵、鈣等的供給。妊娠期鐵的需要量增高，孕婦除需要補充自身消耗外，尚需儲存相當(dāng)數(shù)量的鐵，以補償分娩時的損失，同時胎兒也要儲存一部分鐵，以供出生后6個月內(nèi)的消耗。因此，妊娠期每日飲食中鐵的供給量應(yīng)以18mg為宜。飲食中的鐵，以動物性食物中的鐵的吸收率較高，一般為10%～20%左右，而植物性食物中的鐵的吸收率則較低，如大米僅1%，大豆為7%?？梢姂?yīng)多食動物肝臟、血、瘦肉、蛋黃等富含鐵質(zhì)的食物；此外，豆類及各種綠葉菜等也是含鐵較多的食物，宜多吃。

鈣和磷是構(gòu)成骨骼、牙齒的主要成分，對胎兒生長發(fā)育至關(guān)重要，母體血鈣降低時，可發(fā)生肢體抽搐，嚴(yán)重者導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。因此，每日應(yīng)供給鈣1.5g，可多吃含鈣量高的牛奶與奶類食品，如不足時應(yīng)增服鈣劑。為使鈣吸收好，需注意鈣、磷比例（一般為1∶1），同時還應(yīng)供給維生素D及多曬太陽。

（三）飲食安排及食譜舉例

按照妊娠肝炎患者飲食供給量標(biāo)準(zhǔn)，每日熱能10 460～10 878kJ（2 500～2 600kcal），蛋白質(zhì)93～94g，脂肪55～56g，糖類406～407g，簡單掌握食譜的數(shù)量及種類，每日可進主食400～425g，蔬菜350～400g，肉、蛋類350g，牛奶250g，水果150g，花生油25g，食鹽6g。

1日食譜舉例

早餐：大米粥（粳米標(biāo)三30g），蜂糕（富強粉50g，白糖5g），鹽0.5g，鹵雞蛋1個配腌黃瓜30g。

午餐：清蒸鯉魚200g，炒菠菜粉絲（菠菜100g，粉絲25g），雞蛋蔥花湯（雞蛋25g，蔥花5g），大米飯（粳米標(biāo)三125g），花生油10g，食鹽2.5g，蘋果150g。

加餐：果子汁（100g，加開水至200g），餅干30g。

晚餐：瘦肉片炒土豆片（瘦肉90g，土豆75g），醋熘圓白菜125g，蘿卜絲海米湯（蘿卜絲30g，海米3g），饅頭（富強粉100g），花生油15g，食鹽3g。

加餐：甜牛奶（250g，白糖13g），蛋糕50g。