因尸檢只能反映疾病末期的變化，而活體心內(nèi)膜心肌檢查可觀察到疾病各階段的變化，故心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)（endomyocardial biopsy，EMB）經(jīng)過多年來的實踐和技術(shù)不斷改進，在擴張型心肌病的臨床和科研中應(yīng)用十分廣泛，能對DCM提供一些無創(chuàng)性檢查所不能獲得的資料。

（一）EMB的操作方法

1962年Sakakibara和Konno倡導的經(jīng)血管EMB，由于其更為安全、可靠、較簡便，易獲得心內(nèi)膜心肌標本，所取得的心內(nèi)膜心肌組織，足以對心肌細胞和肌束排列走向、有無結(jié)締組織增生、小血管和心內(nèi)膜形態(tài)改變作出判斷。除可隨時取得疾病發(fā)展中各個不同時期的心內(nèi)膜心肌組織，進行形態(tài)學、超微結(jié)構(gòu)動態(tài)觀察，為心內(nèi)膜心肌疾病提供病理學診斷依據(jù)外，還可充分利用標本進行其他方面的同步研究?；顧z常規(guī)應(yīng)用的標準是：可靠、簡便、并發(fā)癥少、基本無死亡。EMB確已達到上述四項標準，故目前已被公認為心臟活檢的常規(guī)方法。

EMB的基本方法：右心室、左心室EMB與常規(guī)右、左心導管技術(shù)相似。經(jīng)皮穿刺血管直接送入導管活檢鉗，目前較多推薦長導管技術(shù)，即先置入聚四氟乙烯制成的超薄壁長導管（該導管先套在心導管上置入后，再拔出心導管，長套管留在原位），再經(jīng)長套管插入活檢鉗進行活檢。全部操作過程在X線透視下進行。一旦確定活檢鉗已接近心壁，將活檢鉗回抽1cm，使其不接觸心壁，張開鉗口，再推送活檢鉗使其抵達心壁，關(guān)閉鉗叩，用牙簽小心移出鉗凹內(nèi)的心內(nèi)膜心肌組織小粒。

一般認為，右心室取材應(yīng)避免取壁薄的游離壁，首選室間隔遠端，因該處心肌組織接近左心室，可提高病理診斷的陽性率，并可避開心臟傳導組織。其次選擇心尖部和膈面心壁，左心室取材宜在膈面或心尖部和室間隔的遠端。盡可能在不同部位多次取材。

（二）DCM的診斷應(yīng)用

DCM心內(nèi)膜心肌標本組織形態(tài)學檢查，包括常規(guī)光鏡和電鏡檢查。光鏡檢查標本以石蠟包埋，HE及Masson染色。鏡下所見心肌細胞排列尚規(guī)則，心肌細胞呈不同程度肥大，或與正常近似，也可小于正常者，但后期可變纖細。細胞核肥大，染色深，形態(tài)不規(guī)則或畸形。還可觀察到不同程度的退行性變或變性改變，最多見的是出現(xiàn)核周空泡，甚至心肌細胞空化?？捎性钚曰螯c狀心肌細胞壞死，重者心肌細胞溶解。心肌纖維稀少，但間質(zhì)纖維增生，有散在的淋巴細胞滲出，肌間小血管多數(shù)正常。心內(nèi)膜正?；蚩梢娦膬?nèi)膜及內(nèi)膜下輕度斑塊狀纖維形成，且易累及左束支起始部位的內(nèi)膜下，因不同程度纖維化而致非特異性增厚。心腔內(nèi)常有附壁血栓形成。

電鏡檢查標本在戊二醛固定后，乙醇－丙酮逐級脫水，環(huán)氧樹脂浸泡包埋，超薄切片，醋酸鈾和枸櫞酸鉛雙染色?？梢娦募〖毎蚀?，心肌細胞內(nèi)肌原纖維含量減少，心肌細胞隆突多而長，時而形成大泡或內(nèi)含線粒體，基膜增厚或正常，部分細胞膜灶性破裂，細胞器游離于間質(zhì)內(nèi)。細胞核大，核膜多凹陷、扭曲或呈齒狀核膜，局灶性增厚堆積和變性改變。甚或見核內(nèi)細胞漿島，可見大核仁，核周間隙擴張，有時可正常。變性的判斷是根據(jù)髓磷脂樣改變，核膜邊緣囊泡化以及肌動和肌球蛋白的改變而確定。線粒體數(shù)量增加，且大小不等，巨大線粒體可為小線粒體的數(shù)倍或數(shù)十倍；形態(tài)異常，嵴完整，也有嵴變短、斷裂或消失呈空泡或均質(zhì)細粒狀者。橫管系統(tǒng)及肌漿網(wǎng)均有擴張，程度輕重不一，內(nèi)含絮狀物。有時可見發(fā)育不良的高爾基復合器，多數(shù)呈扁囊和小泡。絕大部分病例糖原顆粒減少，常見脂滴和脂褐素。肌節(jié)長短不一，多數(shù)結(jié)構(gòu)模糊，Z線增寬，M帶消失，粗絲稀疏，肌絲排列紊亂，縱橫不一，有時呈掃帚狀、放射狀或有分支。潤盤彎曲增多，有時擴張，兩側(cè)微絲減少或脫離。有不同程度細胞崩解現(xiàn)象，細胞質(zhì)碎片及細胞器游離于間質(zhì)內(nèi)。間質(zhì)增生，膠原纖維廣泛存在，有時間質(zhì)內(nèi)可見個別淋巴細胞，毛細血管多數(shù)正常，偶有明顯水腫、管腔狹窄甚或閉塞。

組織化學和細胞化學分析發(fā)現(xiàn)，組織線粒體活性減低，琥珀酸脫氫酶（反映線粒體氧化磷酸化的一種酶）、磷酸激酶和糖原酶不同程度減少。肌球蛋白ATP酶活力反映心肌收縮時對能量利用的能力，其活力顯著降低。鈣激活的ATP酶、馬來酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶和5－核苷酸酶減少，而乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶（LDH5）升高。LDH水平升高被公認是由于線粒體功能異常引起厭氧微生物糖酵解增高所致。這些改變可能與繼發(fā)于心力衰竭的血流動力學變化有關(guān)，且與血流動力學惡化程度呈正相關(guān)。

上述EMB標本所見各種異常，包括心肌細胞肥大和變性，間質(zhì)纖維化及偶有的細胞浸潤，電鏡顯示線粒體、肌原纖維和肌漿網(wǎng)異常等，均屬非特異性改變。DCM最常見的組織病理學改變是慢性非特異性的心肌細胞肥大、變性，間質(zhì)纖維化，這在許多不同的臨床診斷中，均可有類似的相同表現(xiàn)；且肥厚型、擴張型和限制型三型心肌病的EMB發(fā)現(xiàn)亦有很多重疊，故常不能通過心肌病的EMB發(fā)現(xiàn)從組織病理學上加以確診及鑒別。DCM的組織病理學改變的程度變異大，從可以基本正常至顯著病理改變。因此，EMB結(jié)果正常并不能排除診斷。EMB發(fā)現(xiàn)與臨床血流動力學或預后的相關(guān)性報告不一，Eunkel等予以肯定，認為組織形態(tài)學改變的嚴重程度與臨床心功能不全的程度平行，如DCM心肌纖維體積或心肌細胞總面積與左心室收縮功能及預后呈正相關(guān)。EMB正常者的存活率為異常者的2倍，組織學改變輕的患者病死率也低些，從而認為EMB有預后價值，但Baandrup等持否定意見。

由于沒有發(fā)現(xiàn)任何有意義的有助于確定或澄清DCM病因的組織學特征，因而EMB不能確定DCM的病因。EMB現(xiàn)行操作技術(shù)僅能鉗取心內(nèi)膜及其下面相鄰的3～4mm心肌組織，標本直徑2～3mm，且為點狀盲目取材，除非病變?yōu)閺浡?，否則對病變呈灶性分布或分布不均勻時，尤其對活檢鉗不易抵達部位的病變，EMB?？赡苈z。增加取材數(shù)，每次取材部位應(yīng)相隔一定距離，采用多層深切包埋組織，或許有助于減少病變遺漏，提高陽性率。還應(yīng)注意鑒別EMB本身對組織的損傷造成的心肌病損。需要建立EMB組織病理學統(tǒng)一的診斷參考標準。心肌標本切片作多種染色和電鏡觀察外，還可以開展多種項目如生物化學、組織化學、免疫熒光、病原學、定量形態(tài)學、聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）及原位雜交分子生物學技術(shù)等研究，雖然不一定必須，但可能有助于診斷。組織病理學改變應(yīng)當密切結(jié)合臨床資料，進行綜合分析作出結(jié)論。診斷DCM之前，亦必須盡可能排除特異性心肌病。

EMB也有助于從形態(tài)學上發(fā)現(xiàn)或排除非特異性心肌炎（淋巴細胞性心肌炎）、糖原累積病、心臟淀粉樣變、血色病、Fabry病和兒童的心內(nèi)膜纖維彈性組織增生癥。當組織形態(tài)學改變?yōu)榉翘禺愋詴r，進行組織病理的半定量分析，即對細胞直徑、心內(nèi)膜厚度及纖維化程度予以評分，作為鑒別依據(jù)，如評分低者為輕度改變，多屬非特異性改變；評分高者，屬重度改變。

（三）應(yīng)用于DCM病因及發(fā)病機制的研究

目前普遍認為病毒性心肌炎（VMC）可以演變?yōu)镈CM。1985年Dec等對27例DCM患者進行EMB，證實18例標本有炎性改變。1987年Quidy等隨訪了23例經(jīng)臨床、超聲心動圖及EMB確診的急性VMC患者，發(fā)現(xiàn)12例最終演變成DCM，其中4例死亡。通過上述EMB標本中發(fā)現(xiàn)部分DCM患者存在炎癥改變，以及EMB證實為急性VMC的病例進展為DCM，提示VMC可能是DCM的病因之一。

從1986年起國內(nèi)外學者就將核酸分子雜交技術(shù)應(yīng)用于病毒性心臟病的研究，開闊了EMB的發(fā)展前景。通過EMB獲取心肌組織進行病毒核酸檢測，進一步支持病毒持續(xù)感染有發(fā)展成DCM的觀點。引起VMC的病毒主要是腸道病毒（EVs），包括柯薩奇（CV）病毒A和B組病毒、?？刹《尽⒒屹|(zhì)炎病毒等。應(yīng)用PCR及原位雜交分子生物學技術(shù)在急慢性VMC和DCM標本中檢測到EVsRNA，提示EVs持續(xù)感染可能是VMC慢性進展及DCM的發(fā)病原因。1987年Koneqlr等最先應(yīng)用CVB3DNA探針及原位雜交技術(shù)檢測心肌炎、DCM患者EMB中EVsRNA，陽性率分別為24.2%（23/95）及17%（8/47），8例發(fā)現(xiàn)EVsRNA的DCM患者既往均有VMC病史。Bowles等用CVB2基因RNA的31保守區(qū)域EVs組織特異的cDNA探針，以斑點雜交法在心肌炎及DCM患者左心室心肌活檢標本中檢測到EVsRNA，檢出率為52%（9/17）。1990年Jin應(yīng)用PCR法檢測臨床擬診心肌炎和DCM右心室EMB標本，EVsRNA陽性率分別為7%（2/28）和15%（3/20）；隨訪病理改變?yōu)榉闲募⊙浊褽VsRNA陽性者，當心肌病理已無異常時，心肌EVsRNA仍為陽性，數(shù)月后方轉(zhuǎn)陰；在DCM中發(fā)現(xiàn)陽性EVsRNA信號的心肌，可不伴有活動性炎癥病理改變；所有EVsRNA陽性病理檢查均未示活動性VMC，但對照心臟病及正常人心肌活檢標本中均未檢得EVsRNA。這些結(jié)果提示急性心肌炎后殘留病毒基因的持續(xù)存在可致DCM。Archard和Why等用Bowles等相同的斑點雜交法檢測120例心肌炎和DCM患者（包括急性VMC患者7例，恢復期VMC患者36例，痊愈VMC或DCM患者77例）的EMB標本，EVsRNA陽性率達34%，病程越短陽性率越高。平均隨訪25個月，發(fā)現(xiàn)心肌活檢標本中EVsRNA持續(xù)陽性者存活率明顯低于陰性者，從而認為心肌中EVsRNA的存在是患者預后不良的一個標志。雖然VMC與DCM可能密切相關(guān)，即前者能夠演變成后者，然而臨床上絕大多數(shù)VMC經(jīng)治療能夠痊愈，發(fā)展為DCM者僅少數(shù)。因此，VMC發(fā)展為DCM是多因素的綜合作用，病毒持續(xù)感染是其中重要的因素之一。究其機制可能包括：①病毒在心肌持續(xù)存在，直接破壞心肌細胞。與急性EVs感染致心肌細胞壞死伴炎癥細胞浸潤不同，EVs持續(xù)感染主要引起肌原纖維的退行性變、心肌肥厚和間質(zhì)纖維化。②病毒持續(xù)存在可引發(fā)繼發(fā)性免疫介導心肌損害。CVB3病毒蛋白與心肌細胞內(nèi)的某些蛋白、肌球蛋白和ADP/ATP載體等存在相同的相關(guān)抗原決定簇，病毒持續(xù)感染可激活機體產(chǎn)生相關(guān)抗體及致敏淋巴細胞，發(fā)生交叉免疫反應(yīng)而致心肌持續(xù)病損。③病毒持續(xù)感染可能調(diào)變心臟基因表達。

也有認為EVsRNA并非DCM發(fā)病的主要因素，而且在DCM的病因中為非特異性。Cohrane等用印跡雜交技術(shù)在DCM患者EMB標本中未檢出EVsRNA。Weiss等在17例、Grasso等在21例DCM患者心肌標本中亦均未檢出EVsRNA。而keeling等在50例DCM、75例其他心臟病心肌標本中檢出率分別為12%及17%。故認為DCM與EVsNRA持續(xù)存在無關(guān)，病毒感染也可能僅僅是加速了已經(jīng)存在的隱匿性DCM的發(fā)展。

迄今，各學者在心肌炎、DCM患者心肌EMB標本EVsRNA檢出率差異較大，其原因可能有：①所用的檢測方法不同；②使用的探針不同；③心肌病毒基因檢測所取標本至關(guān)重要，若取材盲目、局限，可缺乏代表性而致使敏感性不高；④病期不同的影響，如在急性期、重癥患者取材陽性率較高；⑤實驗條件及操作者存在差異；⑥感染心肌的病毒不能被現(xiàn)有探針檢出等。

由于分子生物學技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，對DCM病因和發(fā)病機制的研究正在日益深入。通過EMB這一手段獲取心肌組織，則為其研究提供了保證。

（四）監(jiān)測心臟移植的排異反應(yīng)

DCM發(fā)展為終末期心臟?。y治的不可逆的充血性心力衰竭，伴有致命性室性心律失常），在應(yīng)用各種治療措施無效時，惟一的救治手段是在心功能進展至Ⅳ級之前施行心臟移植術(shù)。國內(nèi)已有數(shù)例DCM進行心臟移植成功的病例。移植心臟成功部分依靠早期正確地檢查出排異反應(yīng)，排異反應(yīng)是以血管周圍殺傷T淋巴細胞浸潤為特征的，如果這種浸潤得不到控制，殺傷T淋巴細胞將浸潤到心肌內(nèi)，引起心肌細胞壞死。由于早期排異反應(yīng)可能是隱匿的，故在心肌細胞發(fā)生壞死以前發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)十分重要。目前公認EMB是監(jiān)測心臟移植急性排異反應(yīng)的最好方法，并成為診斷排異反應(yīng)的金標準。故EMB已成為原位心臟移植的術(shù)后監(jiān)測常規(guī)。因此，心臟移植術(shù)后需要反復定期進行經(jīng)靜脈EMB，從組織學上判斷排異反應(yīng)及免疫抑制的情況，隨著病程的延長和排異反應(yīng)的控制，EMB的時間間隙可逐漸延長。

心臟移植發(fā)生排異反應(yīng)時，組織病理變化早于其他臨床和實驗室發(fā)現(xiàn)，且與免疫檢查結(jié)果平行，故早期診斷必須依靠EMB。心臟移植排異反應(yīng)的組織病理變化是彌漫性的，在心臟各部位均無明顯差別，多塊活檢標本的表現(xiàn)均一致，而且與尸檢結(jié)果相符合，故只要作右心室EMB，僅需1～2塊心肌組織就能作出診斷。多次EMB一般并無明顯并發(fā)癥，是較為安全的技術(shù)，活檢組織病理改變與臨床病情也相關(guān)。

因急性排異反應(yīng)的組織病理學改變伴隨有T淋巴細胞浸潤，可根據(jù)其浸潤的程度從組織病理上對急性排異反應(yīng)進行嚴重程度的分級。由于EMB可及時發(fā)現(xiàn)上述變化，是治療效果及調(diào)整免疫抑制藥的客觀標準，即使是重度排異反應(yīng)，經(jīng)過及時適當治療，如應(yīng)用大劑量甲潑尼龍能夠?qū)⑵渫耆孓D(zhuǎn)，在24h內(nèi)減輕，72h后完全消退。