一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

絕大部分術(shù)后疼痛是急性疼痛，是機(jī)體對(duì)術(shù)中傷害性刺激產(chǎn)生反應(yīng)后出現(xiàn)的一種主觀感受。這種疼痛以傷害感受性為主，也存在中樞致敏的作用。當(dāng)術(shù)后麻醉藥的藥效作用消失后患者就會(huì)出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。引起術(shù)后疼痛的常見(jiàn)致痛因素包括化學(xué)因素和物理因素兩大類?；瘜W(xué)因素是機(jī)體在受到傷害性刺激后產(chǎn)生的內(nèi)源性致痛化學(xué)物質(zhì)和降低痛閾的化學(xué)物質(zhì)。物理因素包括腫脹、梗阻、牽拉、攣縮、張力、撕裂、感染、炎癥、壓力、術(shù)中及術(shù)后體位等。各種常見(jiàn)致痛因素引起術(shù)后急性疼痛的作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1．手術(shù)切口　手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織的切割會(huì)刺激到傷害性感受器，使機(jī)體釋放出致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5－羥色胺，組胺，緩激肽等），作用于痛覺(jué)感受區(qū)，產(chǎn)生痛覺(jué)；同時(shí)，手術(shù)傷口及周圍筋膜、肌筋膜張力的改變會(huì)作用于壓力感受器，使患者產(chǎn)生一種特殊疼痛的感覺(jué)，這種痛覺(jué)在組織腫脹時(shí)尤為明顯。此外，手術(shù)縫合時(shí)常使筋膜略有重疊而緊張，也常是疼痛的發(fā)生原因之一。

2．肌肉損傷　術(shù)中損傷到的肌肉除本身可出現(xiàn)疼痛感外，還可導(dǎo)致肌肉痙攣，影響到肌梭的緊張而引起疼痛。

3．內(nèi)臟功能紊亂　腹腔手術(shù)常波及內(nèi)臟功能，腸功能未恢復(fù)前腸腔可出現(xiàn)脹氣、痙攣。雖然腸腔本身并無(wú)感覺(jué)神經(jīng)，但腸痙攣可使腸壁的牽張感受器受到刺激而引起疼痛感覺(jué)。這種疼痛由內(nèi)臟神經(jīng)所控制，疼痛定位往往不明確，屬鈍痛，但往往比銳痛更難忍受。

4．體位　麻醉手術(shù)期間，患者需較長(zhǎng)時(shí)間固定于某一體位，有時(shí)還要經(jīng)受不適當(dāng)?shù)臓坷?，使得絕大多數(shù)患者蘇醒后特別感覺(jué)到腰酸背痛。術(shù)后患者需翻身活動(dòng)，某些手術(shù)術(shù)后的促進(jìn)臟器功能恢復(fù)的操作會(huì)刺激到手術(shù)傷口（如剖宮產(chǎn)術(shù)后為促進(jìn)子宮復(fù)原、減少產(chǎn)后出血需按摩子宮，骨科手術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉等），這一過(guò)程中的牽張力作用于患者傷口本身及肌肉等，也會(huì)加重其疼痛。

5．其他因素　咳嗽時(shí)對(duì)傷口的影響也很顯著；胃腸減壓時(shí)患者胃管刺激喉部引起的嘔吐反射也是引起消化道手術(shù)患者傷口疼痛的原因。

不同類型手術(shù)術(shù)后急性疼痛可由上述多種致痛因素共同作用引起，但多以某種因素為主，因此，在為患者進(jìn)行治療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)全面了解上述因素對(duì)患者術(shù)后疼痛的作用，對(duì)所有引起患者疼痛的因素進(jìn)行處理。

術(shù)后疼痛除了由于上述機(jī)制導(dǎo)致的急性疼痛外，部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，表現(xiàn)為手術(shù)后疼痛持續(xù)存在（常＞3個(gè)月），范圍往往超越手術(shù)累及的疼痛區(qū)。各種手術(shù)中，疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、乳房切除術(shù)及截肢術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛比例較高。目前認(rèn)為，這種慢性疼痛的發(fā)生與急性疼痛治療不徹底、術(shù)中神經(jīng)損傷及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)引起神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用有關(guān)。

（二）影響術(shù)后疼痛的因素

除了上述引起疼痛的病因外，術(shù)后疼痛的程度還受到許多生理、治療因素及心理社會(huì)因素的影響，這些因素包括以下幾個(gè)方面。

1．生理、治療因素

（1）痛閾：即引起疼痛的最低強(qiáng)度刺激。不同的個(gè)體痛閾可有很大差異，即使同一個(gè)體在不同情況下痛閾也有變化。炎癥、鄰近組織損傷、疲勞時(shí)可使痛閾降低；中樞性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或處于休克時(shí)可使痛閾提高。

（2）耐痛閾：機(jī)體能夠耐受的最高刺激強(qiáng)度。不同個(gè)體有很大差異，與心理因素密切相關(guān)。

（3）年齡：嬰幼兒不如成年人對(duì)疼痛敏感，老年人對(duì)疼痛的敏感也隨年齡增長(zhǎng)而下降，在術(shù)后疼痛的治療、護(hù)理中，對(duì)不同年齡組的患者區(qū)別對(duì)待。

（4）性別：男性比女性耐受力差。

（5）手術(shù)情況：術(shù)后疼痛程度與手術(shù)損傷范圍、切口大小、手術(shù)及麻醉時(shí)間、包扎方式、手術(shù)部位有很重要的關(guān)系。上腹部腹腔內(nèi)手術(shù)的切口一般較大，手術(shù)操作涉及范圍廣，部位較深，加之深呼吸和咳嗽動(dòng)作均牽涉腹肌活動(dòng)，手術(shù)后疼痛劇烈。胸腔內(nèi)手術(shù)，因切口較長(zhǎng)，又撐開(kāi)肋間隙或切斷胸骨、肋骨，胸壁創(chuàng)傷大，手術(shù)部位鄰近橫膈，正常呼吸運(yùn)動(dòng)需胸廓與橫膈參與，因此，患者術(shù)后會(huì)自行限制呼吸以減輕疼痛，影響呼吸運(yùn)動(dòng)。不同類型的手術(shù)中，胸部、上腹部及主動(dòng)脈手術(shù)術(shù)后疼痛最為劇烈；子宮切除、下頜手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及肛門直腸手術(shù)次之；而頭、頸、四肢和體表手術(shù)及下腹部部分手術(shù)（如腹股溝疝、闌尾炎手術(shù)）術(shù)后疼痛相對(duì)較輕。

（6）麻醉因素：術(shù)后疼痛的發(fā)生及其程度和持續(xù)時(shí)間，與麻醉方法、用藥種類及劑量有密切關(guān)系。局部麻醉、神經(jīng)干（叢）阻滯、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯等，一旦局部麻醉的藥效作用消失，手術(shù)創(chuàng)口即刻會(huì)出現(xiàn)疼痛感覺(jué)，特別是用普魯卡因最明顯，利多卡因的藥效消失稍慢，而丁哌卡因是目前藥效最長(zhǎng)的局部麻醉藥，術(shù)后傷口疼痛的出現(xiàn)較其他局部麻醉為晚。靜脈復(fù)合麻醉或吸入性全身麻醉的術(shù)后痛情況，主要與麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期間、所用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的種類和劑量有關(guān)，吸入性全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時(shí)間較靜脈應(yīng)用普魯卡因、肌松藥復(fù)合全身麻醉為晚。

2．心理社會(huì)因素

（1）對(duì)傷口的注意力：分散或轉(zhuǎn)移注意力可減輕疼痛，手術(shù)后的疼痛日輕夜重與此有關(guān)。

（2）個(gè)體性格特征和心理狀態(tài)：疼痛的程度和表達(dá)方式常因個(gè)體氣質(zhì)、性格的不同而有所差異。外向型患者由于在疼痛時(shí)常表現(xiàn)急躁、輾轉(zhuǎn)不安，因此往往比處于相似疼痛狀態(tài)的內(nèi)向型患者主訴疼痛的機(jī)會(huì)多，表現(xiàn)出較重程度的疼痛。

（3）醫(yī)務(wù)人員的影響：醫(yī)務(wù)人員的言行對(duì)患者術(shù)后疼痛程度可產(chǎn)生深刻的影響或成為一種暗示，影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。

（4）周圍其他人對(duì)手術(shù)后疼痛的反應(yīng)：患者術(shù)前往往會(huì)對(duì)其周圍環(huán)境的術(shù)后患者非常關(guān)注，其中包括這些人的術(shù)后疼痛程度，患者往往會(huì)對(duì)這些情況印象非常深刻，一旦本人手術(shù)，便會(huì)用別人術(shù)后疼痛程度來(lái)與自己進(jìn)行比較對(duì)照。

（5）文化程度：文化水平較高的患者可曉之以理，常能正確對(duì)待術(shù)后疼痛。

（6）其他：以往手術(shù)經(jīng)歷可影響疼痛程度。兒童對(duì)疼痛的體驗(yàn)受其父母對(duì)疼痛態(tài)度的影響。

二、術(shù)后疼痛的特征

急性疼痛是手術(shù)后最常見(jiàn)的疼痛類型，當(dāng)麻醉藥作用消失后，患者即可出現(xiàn)疼痛。凡增加切口張力的動(dòng)作，如咳嗽、翻身、腹部按摩、功能鍛煉等，都會(huì)加劇疼痛。疼痛發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3d后逐漸緩解；若發(fā)生切口感染、肢體缺血等，疼痛則表現(xiàn)出持續(xù)性或減輕后又加劇。與其他各種疾病、外傷所致疼痛不同的是，手術(shù)創(chuàng)傷是一種以治療為目的的損傷，雖然它對(duì)患者疾病的治愈、緩解有著不可替代的重要意義，但作為一種應(yīng)激，術(shù)后疼痛尤其是術(shù)后急性疼痛對(duì)患者的生理、心理的影響又會(huì)對(duì)疾病恢復(fù)產(chǎn)生不利作用，這些不利作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

疼痛刺激可以引起患者體內(nèi)的一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，這些物質(zhì)通過(guò)直接作用于心肌和血管平滑肌或引起機(jī)體水鈉潴留，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快、心肌耗氧量增加、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速和充血性心力衰竭。此外，疼痛還可引起患者焦慮、煩躁甚至躁動(dòng)，對(duì)原有血管粥樣硬化、高血壓、心肌供血不足患者，可引發(fā)腦血管意外，如腦栓塞、出血、心肌梗死等。

（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

對(duì)于胸腹部手術(shù)的患者，疼痛可能促使患者術(shù)后發(fā)生肺不張，結(jié)果導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積。在大手術(shù)或高?；颊?，術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能殘氣量的明顯減少（僅為術(shù)前的25%～50%），早期缺氧和二氧化碳蓄積可刺激每分通氣量代償性增加，但長(zhǎng)時(shí)間的呼吸做功增加可能導(dǎo)致呼吸衰竭?？梢?jiàn)，術(shù)后疼痛可延緩患者呼吸功能的恢復(fù)，引起某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺實(shí)變和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

（三）對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

疼痛除了引起一些促進(jìn)分解代謝的激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素和血管升壓素）釋放外，應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果尚可引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）和胰高血糖素的增加。此外，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致了促使合成代謝的激素水平的降低。腎上腺素、皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平的升高導(dǎo)致高血糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，不利于機(jī)體的康復(fù)；醛固酮、皮質(zhì)醇和血管升壓素使得機(jī)體潴鈉排鉀，從而影響體液和電解質(zhì)的重吸收，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

（四）對(duì)消化、泌尿系統(tǒng)的影響

研究表明，疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可能反射性地抑制胃腸道功能，　降低平滑肌張力，增加括約肌張力，臨床上患者表現(xiàn)為術(shù)后胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，增加了相應(yīng)的并發(fā)癥（如與導(dǎo)尿有關(guān)的泌尿系感染等）的發(fā)生率。

（五）對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制的影響

與疼痛有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致機(jī)體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。此外，麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)的中性粒細(xì)胞的趨向性減弱，從而抑制了單核細(xì)胞的活性。這些因素使得術(shù)后患者對(duì)病原體的抵抗力減弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。

（六）對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響

疼痛等應(yīng)激反應(yīng)使血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這對(duì)臨床上某些有心血管或腦血管疾病的患者尤為不利，甚至可能引起術(shù)后致命的并發(fā)癥或因血栓形成而造成的心臟或腦血管意外等。

（七）術(shù)后疼痛對(duì)康復(fù)進(jìn)程的影響

疼痛可使手術(shù)部位的肌張力增加，不利于術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，因而可能影響機(jī)體的恢復(fù)過(guò)程。同時(shí)，疼痛刺激可使患者出現(xiàn)失眠、焦慮，甚至一種無(wú)助的感覺(jué)，這種心理因素?zé)o疑會(huì)延緩患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。

術(shù)后疼痛對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生上述不利影響會(huì)降低手術(shù)療效，甚至使患者發(fā)生較原有疾病更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。鑒于術(shù)后疼痛的這一特征，正確、合理、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的康復(fù)意義便顯得至關(guān)重要。