47.什么是甲亢

甲亢是甲狀腺功能亢進癥的簡稱。甲狀腺位于人體頸部氣管的兩側(cè)，它的主要功能是分泌甲狀腺激素，從而增強蛋白質(zhì)、脂肪的分解，促進熱量的釋放，維持人體的正常體溫和代謝活動所需的能量，同時對未成年人可促進其生長發(fā)育和智力發(fā)育。當(dāng)甲狀腺激素分泌過多的時候，就會引起甲狀腺功能亢進的一些臨床癥狀和表現(xiàn)。

48.甲亢的臨床表現(xiàn)

甲亢的臨床主要表現(xiàn)為眼球突出、甲狀腺腫大、心動過速。甲亢患者還常有血壓異常，表現(xiàn)為收縮壓增高，多在140～170mmHg，很少>180mmHg。舒張壓降低，脈壓差（收縮壓-舒張壓）增大。甲亢所致的高血壓以老年患者為多。

甲亢除了上述表現(xiàn)外，患者尚有高代謝的癥狀，如怕熱、乏力、多汗、雙手平舉前伸時手有震顫、大便次數(shù)增多、消瘦、心悸、失眠、精神過敏、易激動、注意力不集中等。兒童甲亢患者，可以引起學(xué)習(xí)成績下降。除此而外，患者由于代謝旺盛，因而飯量大，餓得快。

49.甲亢為什么會引起高血壓

這是由于甲狀腺激素分泌較多，導(dǎo)致患者新陳代謝活動旺盛。而甲狀腺激素可直接增強心肌收縮力，又可以通過增加心肌對交感神經(jīng)兒茶酚胺的敏感性而間接地增強心肌的收縮力。心肌收縮力增強使心排血量增加，導(dǎo)致心臟收縮期大動脈的壓力即收縮壓增加。甲亢造成機體代謝亢進時，外周組織耗氧量增加使血管擴張、阻力下降，導(dǎo)致心臟舒張期大動脈的壓力即舒張壓下降。舒張壓降低是由于外周血管擴張，血管阻力下降所致。由于收縮壓增加、舒張壓下降，故脈壓差增大。因此，脈壓差增大是甲亢性高血壓的一個顯著特點。嚴(yán)重時，患者可因高血壓引起甲亢性心臟病，包括心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。

50.如何治療甲狀腺功能亢進癥引起的高血壓

甲狀腺功能亢進癥所致的高血壓，如果血壓升高不明顯，一般隨著對甲亢的治療，血壓可以降至正常。如果因高血壓、心動過速等癥狀，已經(jīng)明顯影響患者的工作和學(xué)習(xí)時，就要在治療甲亢的同時，需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。對于甲亢所致高血壓，最佳降壓藥物首選β-受體阻滯藥。包括普萘洛爾、美多洛爾、阿替洛爾等均可選用。β-受體阻滯藥不僅降低血壓、控制心率，還能明顯改善甲亢癥狀。這是因為甲亢患者的癥狀和體征，屬于β-腎上腺素能受體興奮型，故對β-受體阻滯藥有良好的反應(yīng)。

51.什么是結(jié)締組織病

結(jié)締組織疾病又稱膠原性疾病，它可由自身免疫性、遺傳性及退行性等眾多病因引起。本文這里指的是因自身免疫功能紊亂而引起的結(jié)締組織疾病。結(jié)締組織疾病中高血壓患病率明顯高于普通人群，這些高血壓主要是繼發(fā)于結(jié)締組織疾病的血管性病變。在這一類結(jié)締組織疾病中，較易引起繼發(fā)性高血壓的疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎和多發(fā)性大動脈炎。這些疾病常常累及腎臟。

52.結(jié)締組織疾病的病理

結(jié)締組織疾病的基本病理為結(jié)締組織發(fā)生廣泛的、不同程度的炎性損害，常常伴有血管炎。這些血管的炎性改變，可以發(fā)生在腎臟、心臟、肺臟、腦等一系列器官，而腎臟受累，則是造成高血壓的直接病因。結(jié)締組織疾病伴發(fā)高血壓的發(fā)病機制是多方面的，除了累及腎臟繼發(fā)腎性高血壓外，同時諸多其他因素也起一定作用，如長期大量使用糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥引起水鈉潴留，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累使血壓調(diào)節(jié)紊亂，肥胖和某些自身抗體缺陷等?；颊咭坏┌l(fā)生高血壓，預(yù)后一般較差。

53.結(jié)締組織疾病的臨床表現(xiàn)

結(jié)締組織疾病的臨床表現(xiàn)，依疾病的種類不同而各有特點。其中腎臟損害為繼發(fā)性高血壓最重要、也是最基本的條件。一旦臨床上出現(xiàn)患者腎臟受累的情形，就應(yīng)高度警惕高血壓的發(fā)生。需要經(jīng)常化驗血肌酐、尿素氮和尿常規(guī)，以了解有無腎功能損害及有無蛋白尿、管型尿和血尿的出現(xiàn)。

54.結(jié)締組織疾病患者出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓時如何治療

治療結(jié)締組織疾病繼發(fā)性高血壓的原則是通過各種措施，將患者的血壓維持在140/90mmHg以下。同時，限制鈉鹽的攝入，節(jié)制飲酒，控制體重及其他心血管的危險因素。這一原則不僅是基礎(chǔ)治療的需要，也是預(yù)防、治療結(jié)締組織疾病發(fā)生高血壓的重要措施。

結(jié)締組織疾病出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，多因腎臟因素所致，故選擇鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥較為合適。對于頑固性高血壓，則要合理調(diào)整利尿藥，盡可能不使用對腎臟有損害的藥物。一般情況下，結(jié)締組織疾病患者的周圍血管多有炎癥，β受體阻滯藥因可加重周圍血管病變，故盡可能不要使用。

55.如何鑒別結(jié)締組織疾病患者出現(xiàn)的高血壓

對于發(fā)生高血壓的結(jié)締組織疾病患者，須鑒別高血壓是原發(fā)性的，還是繼發(fā)性的。如果是繼發(fā)于結(jié)締組織疾病的高血壓，應(yīng)判定患的是哪種結(jié)締組織疾病。只有確診了結(jié)締組織疾病后，才能判定可能是什么因素引起的高血壓以及這些因素能否去除。因此，對結(jié)締組織疾病患者合并高血壓的診斷和鑒別診斷的難點在于對結(jié)締組織疾病的診斷上。因為，診斷是否準(zhǔn)確關(guān)系到對原發(fā)或繼發(fā)性高血壓的治療及預(yù)后的估計。

一般講，單純原發(fā)性高血壓多在中年以后發(fā)病，而結(jié)締組織疾病合并高血壓，則在任何年齡組均可發(fā)病，特別是多種結(jié)締組織疾病好發(fā)于青年，因而繼發(fā)性高血壓也會在這一年齡段發(fā)病。

對于結(jié)締組織疾病繼發(fā)高血壓，必須引起各方高度重視。首先，由于大多數(shù)結(jié)締組織疾病患者的高血壓是腎臟受累所致，故高血壓的出現(xiàn)多提示腎臟已經(jīng)受累或者腎臟病變加重。其次，高血壓的出現(xiàn)，又會加重原發(fā)疾病，特別是對腎臟的損傷。因此，控制高血壓是治療結(jié)締組織原發(fā)疾病，延長患者生存期的必不可少的措施。如果結(jié)締組織疾病合并高血壓，應(yīng)積極治療原發(fā)病，因為，如果原發(fā)病得不到很好控制，高血壓也很難得到控制。

56.什么是庫欣綜合征

庫欣綜合征亦稱為“皮質(zhì)醇增多癥”。系由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，向糖原轉(zhuǎn)化的代謝過程加快而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。也可繼發(fā)于下丘腦及垂體病變、腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤及皮質(zhì)癌等。長期大量應(yīng)用皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生藥物性皮質(zhì)醇增多癥，但停藥后癥狀可逐漸消退。

57.如何診斷庫欣綜合征

實驗室檢查顯示血漿及尿中游離皮質(zhì)醇增多，皮質(zhì)醇節(jié)律異常，24小時尿17-羥類固醇排泄量增高。其他尚有低鉀血癥、糖耐量減低、堿中毒等。確診為庫欣綜合征后，可用地塞米松抑制試驗來鑒別病因?qū)儆谄べ|(zhì)增生還是皮質(zhì)腺瘤。如為單純皮質(zhì)增生，應(yīng)用地塞米松后，血中皮質(zhì)醇將明顯下降，如為皮質(zhì)腺瘤，則無影響。

此外，顱骨X線平片、CT、超聲波、磁共振及放射性核素腎上腺顯像，有助于定位診斷。

58.庫欣綜合征有何典型臨床表現(xiàn)

（1）向心性肥胖：特點是滿月臉、水牛背、軀干肥胖而肢體纖細(xì)，系皮質(zhì)醇造成脂肪分布異常所致。

（2）皮膚改變：患者皮膚薄脆、粗糙，顏面潮紅，呈多血質(zhì)改變；并有多毛、痤瘡；腹部，大腿外側(cè)及臀部多見皮膚紫紋。

（3）全身乏力：由于皮質(zhì)醇增多，蛋白質(zhì)分解加強，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松而致患者乏力，行動遲緩，上樓困難。腰背疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折。

（4）性征改變：女性可出現(xiàn)月經(jīng)減少，性功能低下，甚至出現(xiàn)男性化特征。男性則有性欲減退，陽萎及睪丸萎縮等。

（5）精神癥狀：表現(xiàn)為急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及非典型精神病等。

59.庫欣綜合征患者為什么容易出現(xiàn)高血壓

本病雖然僅占高血壓總數(shù)的0.3%左右，但在庫欣綜合征中80%以上伴有持續(xù)性高血壓。患者血壓常常很高，有時甚至形成惡性高血壓。因此高血壓是本病最主要癥狀，也是最早出現(xiàn)的癥狀。發(fā)生高血壓的原因，主要是由于醛固酮分泌過多，引起大量潴鈉失鉀。鈉潴留導(dǎo)致血容量增多，血管壁內(nèi)鈉離子增多，血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)性增強。因此，患者可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心肌缺血、心力衰竭、腦供血不足及視網(wǎng)膜病變等癥狀。

60.如何治療庫欣綜合征引發(fā)的高血壓

庫欣綜合征引起的高血壓多為繼發(fā)性的，通過對庫欣綜合征的病因治療，常常使高血壓能得到明顯緩解。本病的治療原則是去除病變，保護腺體。根據(jù)患者適應(yīng)證，可以采取手術(shù)、放射和藥物三種不同治療方法。

對于垂體病變所引起的庫欣綜合征，首選顯微外科手術(shù)方法摘除垂體腫瘤。手術(shù)后患者大部分癥狀都能得到緩解，血壓恢復(fù)正常。手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率均較低。如果屬于手術(shù)禁忌證，則可選擇放射性治療，即應(yīng)用放射性60鈷對垂體腫瘤進行照射，造成瘤體壞死、縮小或死亡。此種療法對于兒童療效尚可，成人效果較差。藥物治療主要是抑制垂體的促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，是一種比較消極的方法，一般藥效短暫，效果差。多為針對病因治療前的暫時性治療。此類高血壓降壓藥首選利尿藥，其次為β受體阻滯藥。

對于腎上腺病變所引起的皮質(zhì)醇增多癥，無論是增生還是腫瘤，一經(jīng)確診，也應(yīng)首選手術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好。少數(shù)腎上腺功能不能恢復(fù)者，則需終生服用激素進行替代。對少數(shù)惡性病變，手術(shù)后尚需進行化療。

61.什么是大動脈炎

大動脈炎是指主動脈及其主要分支及肺動脈的慢性進行性非特異性炎癥，以引起不同部位的動脈狹窄或閉塞為主，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁的中層，而致動脈擴張或動脈瘤。因病變的部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同。病變位于主動脈弓及其分支者曾成為高安（Takayasu）病或無脈??；病變在胸降主動脈者，則表現(xiàn)所謂不典型（先天性）主動脈縮窄；病變在腎動脈可引起腎血管性高血壓；累及肺動脈可能產(chǎn)生肺動脈高壓；病變影響冠狀動脈可產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死。本病為多發(fā)性病變，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出一組特有癥狀。多發(fā)于年輕女性，男女比例約為1∶2.8，發(fā)病年齡為5～45歲，平均22歲。約15%于14歲以前發(fā)病，90%于30歲以內(nèi)發(fā)病，病程1～28年以上。由于少數(shù)患者可產(chǎn)生擴張性病變，因此，目前統(tǒng)稱為大動脈炎。

62.如何治療大動脈炎

某些大動脈炎早期患者，有上呼吸道感染、肺部或其他臟器感染的因素存在。因此，有效控制感染，對防止病情發(fā)展有一定意義。治療通常分為兩個階段。

（1）活動期治療：用激素對本病活動期患者進行治療，可以短期內(nèi)改善發(fā)熱、疼痛等癥狀，緩解病情，使紅細(xì)胞沉降率（血沉）恢復(fù)正常。臨床上，常根據(jù)血沉增快程度將本病患者分為兩組，區(qū)別不同情況進行治療。①血沉為20～40mm／1h，可不用激素治療。②血沉＞40mm／1h，適宜激素治療。一般口服潑尼松30mg，每日1次，早飯后頓服，維持4周后逐漸減量，每2～4周減少5～10mg，以后每2～4個月減少2.5mg，以血沉不增快為減量指標(biāo)。劑量減至每日5～10mg時應(yīng)維持盡可能長一段時間，少數(shù)患者每日服用5mg達15～20年，用以穩(wěn)定病情。如果用潑尼松無效，可改用地塞米松治療，病情危重者可靜脈點滴氫化可的松，每日100mg。但如果合并結(jié)核或其他感染或惡性高血壓者，不宜長時間應(yīng)用激素。免疫抑制藥硫唑嘌呤等，一般應(yīng)與激素合用，可減少激素用量。對皮質(zhì)激素有耐藥性或禁忌的大動脈炎患者，可選用雷公藤總甙。另外，對伴有腦或肢體缺血表現(xiàn)者，應(yīng)并用擴張血管、改善微血液循環(huán)、抗血小板及抗高血壓等藥物治療。

（2）穩(wěn)定期治療?、偎幬镏委煟簲U張血管及改善微循環(huán)藥物，可選用口服抗栓丸、曲克蘆丁、地巴唑、胰激肽釋放酶等；抗血小板藥物，阿司匹林50mg每日1次，雙嘧達莫　25mg每日3次；抗高血壓藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對腎動脈成形術(shù)或外科手術(shù)禁忌者或拒絕接受上述治療者采用藥物治療。②經(jīng)皮穿刺腎動脈成形術(shù)：此方法治療腎血管性高血壓，80%～100%可獲得痊愈或改善。③外科治療：目的在于緩解高血壓，防止腎臟萎縮和腎功能喪失。對單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄所至的腎血管性高血壓，可行腎臟自身移植術(shù)或血管重建術(shù)。對患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能嚴(yán)重受損或腎動脈分支病變廣泛者，可行腎切除術(shù)。

63.經(jīng)皮穿刺腎動脈成形術(shù)治療大動脈炎的指征

（1）上肘（肢）舒張壓＞95mmHg，若上肢無脈，則以下肘血壓為準(zhǔn)。

（2）單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其主要分支管徑狹窄＞50%而不伴有明顯腎萎縮者。

（3）腎動脈狹窄遠(yuǎn)、近端收縮壓差＞30mmHg，或平均壓差＞20mmHg者。

（4）腎動脈無鈣化者。

（5）不能耐受手術(shù)者。

64.影響腎動脈成形術(shù)療效的因素

（1）年齡，年輕者療效佳。

（2）部位，病變僅限于腎動脈主干者療效佳，波及腎盂內(nèi)動脈分支者手術(shù)較困難。

（3）動脈硬化嚴(yán)重者效果差。

（4）腎皮質(zhì)厚度＜5.5mm情況下常不能手術(shù)。

（5）腎功能改變，內(nèi)生肌酐清除率＜0.4～0.5ml/s及血清肌酐＞221μmol/L者手術(shù)療效不佳。

65.何謂主動脈夾層

主動脈是心臟收縮排出血液的起始動脈，其直徑大，承受的壓力也最大。這里所說的主動脈夾層即主動脈夾層血腫，也稱主動脈夾層動脈瘤，但并非真正的腫瘤，而是突出于主動脈、像瘤子樣的圓形或梭形膨脹物，內(nèi)含血液。猶如自行車的外胎長時間磨損后內(nèi)胎膨出于外胎的樣子。主動脈壁一共分三層，最里面為內(nèi)膜層，最外面為外膜層，內(nèi)外膜之間為中層，主要由平滑肌、彈性組織組成。長期高血壓使主動脈壁處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，中層彈性組織發(fā)生退行性改變，血管壁局部張力下降，再加上動脈粥樣硬化，主動脈內(nèi)膜極易出現(xiàn)撕裂口，這時循環(huán)的血液通過撕裂口滲入主動脈壁的中層，而這個撕裂口只有入口，沒有出口，流入的血液只會堵塞管腔，在血流壓力的不斷沖擊下，流入中層的血液逐漸沿著主動脈壁發(fā)生急性剝離，因此得名。

66.主動脈夾層的病因

主動脈夾層是一較為少見的致命性疾病，常不易引起人們的注意。盡管這種疾病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心肌梗死，但它的病死率卻高達50%以上。它的發(fā)生與多種疾病有關(guān)，動脈粥樣硬化、妊娠、外傷、重體力勞動、結(jié)締組織遺傳疾病如馬方綜合征，均可發(fā)生主動脈夾層。但其中最主要的原因是高血壓，多數(shù)主動脈夾層患者都同時患有高血壓。

67.主動脈夾層的臨床表現(xiàn)

當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)以下幾方面的癥狀，就應(yīng)考慮主動脈夾層的可能。

（1）早期癥狀：由于血管堵塞，約90%的患者會突然發(fā)作劇烈胸腹痛，呈撕裂樣，往往不能耐受，大汗淋漓，痛苦萬分，試圖以各種姿勢或藥物來緩解疼痛?？诤跛岣视蜔o效。有時疼痛也可放射到頸、喉、下頜甚至牙齒，以至有的患者誤以為牙痛到口腔科就診。也有的以為是心肌梗死發(fā)作而就診。本病胸腹痛與心肌梗死發(fā)作不同，心肌梗死發(fā)作時也有劇烈疼痛，但患者一般不亂動。往往疼痛部位的改變，提示病變進展的程度。無胸痛的患者往往也有神志不清或昏迷。

（2）中期癥狀：病情發(fā)展到中期，動脈夾層造成管腔堵塞，附近的內(nèi)臟器官就會發(fā)生功能障礙和衰竭。例如病變一旦累及頸動脈或無名動脈開口處，患者可出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為一時性腦缺血，甚至腦卒中；也可產(chǎn)生肢體無脈或脈搏減弱。一旦累及主動脈瓣，患者往往會出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀，如呼吸困難、不能平臥、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等，若不及時手術(shù)治療，可很快死亡。主動脈夾層血腫累及腸系膜動脈，可出現(xiàn)腸麻痹、腸壞死，患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，約1／3伴上腹痛，嘔吐，甚至便血，有時由于癥狀很不典型，往往會被誤診為細(xì)菌性痢疾。

（3）晚期癥狀：常出現(xiàn)休克，伴有暈厥、面色蒼白、汗如雨淋，多見于夾層動脈向鄰近空腔臟器破潰，如向心包腔、胸腔、肺、食管、腹腔等破潰，大量血液流入空腔臟器內(nèi)，因而造成血容量明顯減少。最后由于動脈破裂，血液瞬間充滿身體各腔，數(shù)秒內(nèi)即可致死。

68.主動脈夾層的診斷

診斷主動脈夾層的關(guān)鍵，是通過上述癥狀要考慮到主動脈夾層的可能。由于現(xiàn)在診斷方法越來越先進，診斷正確率已有很大提高。胸部X線、超聲心動圖等都可對疾病作出正確診斷。當(dāng)然最后確診以及確定主動脈夾層的位置與范圍，可爭取時間做創(chuàng)傷性更小的數(shù)字減影血管造影，也可在條件允許時做主動脈造影，但缺點是此為有創(chuàng)檢查。另外，CT和磁共振成像（MRI）在診斷主動脈夾層時，較普通X線、超聲心動圖更具優(yōu)越性。

69.如何治療主動脈夾層

一旦診斷此病，應(yīng)立即住院治療，采取嚴(yán)密的心電、血壓、呼吸等生命體征監(jiān)測。

（1）鎮(zhèn)痛：最好靜脈注射哌替啶或嗎啡，既有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，又有一定的降壓作用。但需注意其對呼吸產(chǎn)生抑制的不良反應(yīng)。

（2）控制血壓：盡快將收縮壓降至100～120mmHg。一般采用靜脈注射硝普鈉，并配以β受體阻滯藥如普萘洛爾或美托洛爾，如不能口服則靜脈給予，使心率減慢至60次／min左右，以防止夾層血腫延展與破裂。經(jīng)上述處理后，患者疼痛緩解，是主動脈夾層停止擴展和治療有效的標(biāo)志。

（3）手術(shù)治療：近端型由于易發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即采取手術(shù)治療，遠(yuǎn)端型主動脈夾層藥物和手術(shù)療法預(yù)后相似。所以，遠(yuǎn)端型宜采用藥物療法，但遠(yuǎn)端型伴有重要臟器損害漸趨加重和疑及破裂者，宜采取手術(shù)治療。