急性腹痛是人體常見的疼痛癥狀，許多內科、外科、婦產科和兒科疾病均可引起急性腹痛。一般可分為兩大類：①腹內臟器病變所致，即急腹癥，常見由臟器穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉、絞窄等所致。②腹外臟器或全身性病變所致，其病因及臨床表現錯綜復雜，故診斷時應詳細了解引起急性腹痛誘因、部位、性質和程度以及伴隨的癥狀，體格檢查仔細認真，合理的選用一些輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、B超、CT等，有時甚至通過剖腹探查后方能確診。

一、急性闌尾炎

急性闌尾炎（acute appendicitis）是腹部外科常見病，是最多見的急腹癥。從出生的新生兒到80－90歲的高齡老年人均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20－30歲年齡組為高峰，約占總數的40%。一般男性發(fā)病較女性為高。

（一）病因及發(fā)病機制

1．闌尾管腔阻塞　是最常見的原因。梗阻的部位大多在闌尾的根部，當然也可在闌尾的中段和遠段，原因有：①淋巴濾泡的增生；②糞石阻塞；③其他異物，如食物殘渣、寄生蟲的蟲體和蟲卵等；④闌尾本身發(fā)生扭曲、折疊；⑤盲腸和闌尾壁的病變。

2．細菌感染　闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。

（二）臨床特點

1．腹痛　多起于臍周和上腹部，開始疼痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時后，腹痛轉移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現有下腹痛。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側腰部，盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)，肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛，極少數左側腹部闌尾炎呈左下腹痛。

2．胃腸道癥狀　惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續(xù)性嘔吐。

3．全身癥狀　初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37．5～39℃?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎時可出現畏寒、高熱，體溫可達39～40℃或以上。

4．強迫體位　病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時，其右髖關節(jié)常呈屈曲位。

5．右下腹壓痛　是急性闌尾炎的重要體征，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。當炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

6．腹膜刺激征　有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。

（三）診斷及鑒別診斷

有許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎相似，需與其鑒別。尤其當闌尾穿孔發(fā)生彌漫性腹膜炎時鑒別則更難，有時需在剖腹探查術中才能鑒別清楚。常見疾病如下。

1．胃、十二指腸潰瘍穿孔　病人多有潰瘍病史，表現為突然發(fā)作的劇烈腹痛。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較明顯。胸腹部X線檢查如發(fā)現膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。

2．右側輸尿管結石　多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛或僅有沿右側輸尿管徑路的輕度深壓痛。尿中查到多量紅細胞，B超檢查或X線攝片在輸尿管走行部位呈現結石陰影。

3．婦產科疾病　在育齡婦女中特別要注意。異位妊娠破裂表現為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內出血的體征，有停經史及陰道不規(guī)則出血史，檢查時宮頸舉痛、附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現與異位妊娠相似，但病情較輕，多發(fā)病于排卵期或月經中期以后。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，腹部壓痛點較低，直腸指檢盆腔有對稱性壓痛，伴發(fā)熱及白細胞計數升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可獲取膿液，涂片檢查細菌陽性。卵巢囊腫蒂扭轉有明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛性的腫塊。B超檢查均有助于診斷和鑒別診斷。

4．急性腸系膜淋巴結炎　多見于兒童，往往先有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內側，范圍不太固定且較廣，并可隨體位變更。

5．其他　急性胃腸炎時，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，無右下腹固定壓痛和腹膜刺激征。膽道系統(tǒng)感染性疾病，易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯絞痛、高熱，甚至出現黃疸，常有反復右上腹痛史。右側肺炎、胸膜炎時可出現反射性右下腹痛，但有呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征。此外，回盲部腫瘤、Crohn病、梅克耳憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等，亦需進行臨床鑒別。

（四）治療

1．非手術治療　主要適應于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。

（1）基礎治療：臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理。

（2）抗菌治療：可選用廣譜抗生素（如氨芐西林）和抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑）靜脈滴注。

2．手術治療

（1）手術原則：急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術治療，既安全又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時手術切除，此時操作簡易。

（2）手術選擇：各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術方法亦不相同。①急性單純性闌尾炎，行闌尾切除術，切口Ⅰ期縫合。近年對這種類型開展了經腹腔鏡行闌尾切除，但須掌握熟練的技術。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術。如腹腔內已有膿液，可清除膿液后關閉腹膜，切口置乳膠片做引流。③闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢，行切開引流，視術中具體情況決定是否可切除闌尾。如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺；如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時，不要強求做闌尾切除術，給予抗生素并加強全身支持治療，以促進膿液吸收、膿腫消退。

二、潰瘍病急性穿孔

潰瘍病急性穿孔（acute ulcer perforation）是潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔占10%～15%。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔，與胃潰瘍穿孔的比為15∶1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時治療，可因腹膜炎而危及生命。

（一）病因及發(fā)病機制

潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70%有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重，約10%的病人沒有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素。

（二）臨床特點

1．腹痛　突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初、最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部?？煞派⒌郊绮砍蚀掏椿蛩嵬锤杏X。

2．其他癥狀　穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象，約有50%病人有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。

（三）診斷

有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部，同時出現輕度休克現象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現腹壁壓痛、反跳痛、肌緊張、腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經X線檢查證實腹腔內有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，可確診。

（四）治療

潰瘍病急性穿孔根據具體病情，可選用非手術及手術治療方法。

1．非手術治療　適應證為單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。

2．手術治療　凡不適應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：①單純穿孔縫合術：優(yōu)點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農村，即便設備簡陋，也可以施行。其缺點是遠期效果差，5年內復發(fā)率達70%，而需施行第2次徹底手術。②胃大部切除術：優(yōu)點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95%以上，但操作較復雜，危險性大。需要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當地手術條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12h以內，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應做穿孔單純縫合術。

對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔后做高選擇性迷走神經切斷術。

三、急性腸梗阻

腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（intestinal obstruction），是外科常見的病癥。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導致全身性生理上的紊亂，臨床病象復雜多變。

（一）病因及發(fā)病機制

按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為3類：①機械性腸梗阻最常見，是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內容通過發(fā)生障礙；②動力性腸梗阻是由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄；③血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內容物不能運行。

（二）臨床特點

腸梗阻患者腹痛往往突然發(fā)作，呈陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴，間歇時間不定，3～5min發(fā)作1次，有的腹內有“氣塊”竄動。小腸梗阻疼痛多在臍周區(qū)，回盲部梗阻疼痛多在右下腹，乙狀結腸梗阻疼痛多在左下腹。

機械性腸梗阻時，梗阻以上的腸內容物因不能或難以通過梗阻部，腸蠕動加強，當每一次腸管強力蠕動時，即發(fā)生腹痛。在發(fā)生蠕動之后，由于腸管肌肉過度疲勞而呈暫時性弛緩狀態(tài)，此時腹痛也消失，故機械性腸梗阻的疼痛特點是陣發(fā)性絞痛。動力性腸梗阻的腸壁肌肉呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動，因此無陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛不適。血運性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜嵌頓，可突發(fā)中上腹持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇。

（三）治療

1．一般治療

（1）高濃度吸氧：腸腔內氣體大部分來自吞咽的氣體，部分來自細菌發(fā)酵和血液內的氣體彌散。由于大部分氣體為氮氣，很少能向血液內彌散，因而容易引起腸腔膨脹。根據氣體彌散的規(guī)律，高濃度吸氧有利腸內氮氣排出，可改善腸道內脹氣引起的疼痛。

（2）胃腸減壓：減輕胃腸道內積留氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復，減少腸壁水腫，使某些原有部分梗阻的腸襻因腸壁腫脹而致的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸襻得以復位，疼痛緩解。

2．藥物治療

（1）解痙藥：在確定無腸絞窄后，可應用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿類藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，抑制胃腸道腺體分泌，使患者腹痛得以緩解。但不可隨意應用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，如應用哌替啶腹痛可減輕或消失，但無法了解腸管的局部癥狀發(fā)展、演變等，不利于病情觀察。

（2）生長抑制藥：可減少胃腸液的分泌量，減輕胃腸道的膨脹從而減輕腹痛。

（3）抗生素：抑制腸道細菌發(fā)酵產生氣體，減輕腸腔積氣。預防傷口和肺部感染。

（4）糾正水和電解質失衡：體液和電解質的丟失在急性腸梗阻時相當突出，應盡快使之得到補充。監(jiān)測尿量及中心靜脈壓改變（CVP）改變，CVP不超過12cmH2O，應認為是安全的，待尿量充分時可適當補充鉀鹽，絞窄性腸梗阻或單純性腸梗阻晚期的患者，常有大量血尿和血液丟失，還需補充血漿和全血。

3．手術治療

（1）單純解除梗阻的手術：用于較簡單的粘連和束帶。

（2）腸切除吻合術：絞窄性腸梗阻和腸管已壞死，患者全身情況和局部情況許可時。

（3）腸短路吻合術：用于不能切除廣泛而堅實的腸襻粘連，囊性腫瘤等。

（4）腸造口術：用于結腸梗阻，可在梗阻近端做盲腸和橫結腸造口術。

（5）腸外置術等：如腸管已壞死，患者全身情況不良，可先將壞死腸段切除，吸盡內容物，將兩端外置，第二期手術將兩斷端吻合。

四、急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎（acute suppurative cholangitis），又名急性梗阻性化膿性膽管炎，是急性膽管炎的嚴重階段，泛指由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，是膽道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多數繼發(fā)于膽管結石和膽道蛔蟲病。本病好發(fā)于40－60歲的中老年人。

（一）病因及發(fā)病機制

引起急性化膿性膽管炎的原因常見有以下幾種。

1．膽管結石　是引起本病的最常見原因，分為原發(fā)性膽管結石和繼發(fā)性膽管結石。膽管結石引起膽道梗阻，繼發(fā)細菌感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎。

2．膽道寄生蟲　常見的寄生蟲有膽道蛔蟲，膽道華支睪吸蟲等，其中最常見的是膽道蛔蟲病。胃腸功能紊亂、饑餓、驅蟲治療不當或胃酸缺乏的患者，蛔蟲容易鉆入膽道，引起膽道不完全性梗阻，同時刺激Oddi括約肌，引起括約肌痙攣，進一步加重膽道梗阻，臨床上出現劇烈的腹痛。

3．其他　膽道及壺腹周圍的腫瘤引起膽道梗阻，膽汁排泄不暢，淤積的膽汁繼發(fā)細菌感染而引起急性化膿性膽管炎。膽管狹窄造成膽汁排泄不暢，容易招致細菌感染引起急性化膿性膽管炎。

（二）臨床特點

一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和（或）右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸Charcot三聯征，近半數患者出現神志淡漠、煩躁不安、意識障礙、血壓下降等征象。

1．腹痛　為本病的首發(fā)癥狀，常有反復發(fā)作的病史。疼痛的部位一般在劍突下和（或）右上腹部，為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，可放射至右側肩背部。疼痛的輕重程度不一，因膽管下端結石和膽道蛔蟲引起的腹痛非常劇烈，而肝門以上的膽管結石以及腫瘤所致膽道梗阻繼發(fā)感染所致者，一般無劇烈腹痛，僅感上腹部或右上腹部脹痛、鈍痛或隱痛，通常可以忍受。

2．發(fā)熱　為最常見的癥狀，除少數病人因病情危重出現感染中毒性休克，體溫可以不升外，一般本病患者均有發(fā)熱，體溫可高達40℃以上。部分病人有寒戰(zhàn)，此時做血培養(yǎng)，陽性率較高，其細菌種類與膽汁中的細菌相同。

3．黃疸　黃疸出現與否及黃疸的程度，取決于膽道梗阻的部位和梗阻持續(xù)的時間。一般來講膽道梗阻的時間越長，膽道內壓力越高，梗阻越完全，黃疸就越深。肝總管以下的膽管梗阻容易出現黃疸。肝內某一支膽管梗阻，反復膽管炎發(fā)作可引起該葉肝臟纖維化萎縮，但黃疸可以不明顯，甚至不出現。

4．其他　惡心、嘔吐是Charcot三聯征以外的常見的伴發(fā)癥狀。

（三）診斷及鑒別診斷

診斷主要依據過去的反復發(fā)作病史和（或）典型的Charcot三聯征。B超可顯示膽囊大、膽囊或肝內外膽管有結石存在，CT可進一步明確診斷。1987年中華醫(yī)學會外科學會提出診斷標準：膽管炎癥狀出現休克或下列兩項者：①出現精神癥狀；②脈搏＞120次／min；③白細胞計數＞20×109／L；④體溫＞39℃；⑤膽汁為膿性，切開膽管時膽管，內壓力明顯增高；⑥血細菌培養(yǎng)陽性。

對于典型病例一般較易作出診斷，但應與以下疾病相鑒別：

1．消化性潰瘍穿孔　患者有潰瘍病史，腹肌呈板狀強直，肝濁音區(qū)縮小或消失，膈下有游離氣體等可確診。

2．膈下膿腫　B超檢查可發(fā)現膿腫的部位和大小，CT檢查能可靠定位，并可看出膿腫與周圍臟器的關系。

3．急性胰腺炎　血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超檢查可發(fā)現胰腺呈局限性或彌漫性增大可與之鑒別，必要時可行CT檢查進一步確定病變部位和程度。

4．肝膿腫　B超、CT等影像學檢查與急性化膿性膽管炎易于鑒別。

5．右下細菌性肺炎　可通過其典型癥狀、體征及胸部X線檢查確診。

（四）治療

治療原則是手術解除膽管梗阻，減壓膽管和膽道引流。

疾病早期，病情不太嚴重時，可先采用非手術方法。有75%左右的病人可穩(wěn)定病情和控制感染。而另25%病人對非手術治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml，3／d；胃腸減壓也常應用。大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等，最終還需根據血或膽汁細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療。如非手術治療后12～24h病情無明顯改善，應即進行手術。即使休克不易糾正，也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術，但手術死亡率仍高達25%～30%。手術方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術，應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人度過危險期后，再徹底解決膽管內的病變。

五、急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為急性重癥胰腺炎（SAP）。

（一）病因及發(fā)病機制

本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動物模型與臨床間差異較大。從現今的資料看，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內的膽結石等有關。

1．共同通道梗阻　70%～80%的人膽胰管共同開口于十二指腸壺腹部，一旦結石嵌頓在壺腹部，導致壺腹部狹窄和（或）Oddi括約肌痙攣，膽道內壓力超過胰管內壓力，造成膽汁逆流入胰管，將會導致急性胰腺炎，即“共同通道學說”。目前除“共同通道”外，尚有其他機制，在此不作贅述。

2．大量飲酒及暴飲暴食　乙醇對胰腺有直接毒性作用及局部刺激，造成急性十二指腸炎、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣，致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內壓驟增，誘發(fā)本病。

3．其他　如血管因素、感染、手術與外傷、高血鈣、甲狀旁腺功能亢進，某些藥物如糖皮質激素、氫氯噻嗪、雌激素等，及遺傳因素、精神因素等均可誘發(fā)本病。

（二）臨床特點

急性胰腺炎常在飽食、高脂餐或飲酒后發(fā)生，部分患者無誘因可查，其臨床表現和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時。

1．腹痛　為首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5d即緩解。壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長，由于滲液擴散，可引起全腹痛。極少數年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。

2．惡心、嘔吐及腹脹　為迷走神經被炎性刺激的表現，多在起病后出現，發(fā)作頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。

3．高熱　輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內，3～5d即可降低。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現譫妄，持續(xù)數周不退，并出現毒血癥的表現。

4．低血壓或休克　重癥胰腺炎常發(fā)生，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等，有極少數休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。主要原因為有效血容量不足，緩解肽類物質致周圍血管擴張，并發(fā)消化道出血。

5．水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂　多有輕重不等的脫水、低血鉀、嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒、低鈣血癥、部分伴血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。

（三）診斷及鑒別診斷

根據典型的臨床表現和實驗室檢查常可作出診斷，輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者即可以診斷。

急性胰腺炎應與下列疾病鑒別：

1．消化性潰瘍急性穿孔　有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等可鑒別。

2．膽石癥和急性膽囊炎　常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。

3．急性腸梗阻　腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線片可見液－氣平面。

4．心肌梗死　有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

（四）治療

大多數急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經3～5d積極治療多可治愈，治療措施如下。①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液：積極補足血容量，維持水、電解質和酸堿平衡，注意維持熱能供應；④止痛：腹痛劇烈者可給予哌替啶；⑤抗生素：因我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關，臨床上習慣應用，如懷疑合并感染，則必須使用；⑥抑酸治療：臨床習慣應用H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥靜脈給藥，認為可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預防應激性潰瘍的作用。

重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施，還應有以下治療。

1．內科治療

（1）監(jiān)護：重型病人應住入監(jiān)護病房，嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓與尿量。每日進行腹部檢查，了解腹部壓痛程度和范圍、有無腹肌緊張、反跳痛及腹水。每日檢查白細胞計數、血和尿淀粉酶值、電解質與血氣等，必要時行胸腹部X線、CT或超聲檢查。

（2）對癥支持治療。①糾正水、電解質平衡失調及抗休克：積極補充體液及電解質（鉀、鈉、鈣離子等），維持有效血循環(huán)量，出血壞死型患者常有休克，應給予白蛋白及血漿代用品（如右旋糖酐），輸液速度及量應根據中心靜脈壓加以調整。②鎮(zhèn)痛、解痙：常用阿托品或山莨菪堿肌內注射，2～3／d，疼痛劇烈者可同時加用哌替啶50～100mg，嗎啡不宜使用。普魯卡因0．5～1g溶于生理鹽水500～1　000ml靜脈滴注，也可使腹痛減輕。③營養(yǎng)支持：重型病人禁食時間長，機體又處于高分解代謝狀態(tài)，若無足夠熱量及合理營養(yǎng)素的供應，將導致負氮平衡與低蛋白血癥，必須及早行全腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應盡早進行空腸插管，過渡到腸內營養(yǎng)。

（3）胃腸減壓通過禁食及胃腸減壓、生長抑素及其類似制劑、H2受體拮抗藥和質子泵抑制藥、胰高血糖素和降鈣素、氟尿嘧啶（5－FU）的應用可減少胰酶分泌和抑制胰酶活性。

（4）控制感染?？刂聘腥臼墙档筒∪怂劳雎实闹匾胧股氐倪x擇應以第3代頭孢菌素最佳。這類藥物的抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌均有效，不良反應少。代表藥物有頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢三嗪噻肟和頭孢甲羧肟等。

（5）并發(fā)癥處理。對發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的患者，每日給予地塞米松20～40mg加入葡萄糖液靜脈滴注外，可做氣管切開，并使用呼吸終末正壓人工呼吸器。對腹膜炎患者，多主張采用腹膜透析治療。有高血糖或糖尿病時，用胰島素治療。

（6）消除病因和誘因。戒酒及避免暴飲暴食，避免使用可能誘發(fā)急性胰腺炎的藥物如硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質激素等。積極治療膽道疾病和與急性胰腺炎相關的基礎疾病，如發(fā)生膽源性胰腺炎時，對已確診的急性梗阻性膽管炎，在內鏡下行Oddi括約肌切開術，可收到緊急減壓、引流和去除膽管結石從而達到治療和防止胰腺炎發(fā)展的效果。

2．外科治療　外科手術適應證有：①診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者。②腹膜炎經抗生素治療無好轉者。③壺腹部有結石嵌頓或膽總管有結石梗阻，應用內鏡無法取石或取石失敗；腹膜炎經抗生素治療無好轉者。④并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。

六、急性膽囊炎

急性膽囊炎（acute cholecystitis）是一種臨床常見病，多繼發(fā)于膽囊結石，女性多見，發(fā)病年齡以20－40歲居多。

（一）病因及發(fā)病機制

其主要病因有：

1．膽囊結石或蛔蟲阻塞膽囊管。

2．致病細菌侵入。

3．化學刺激等因素也常可引起膽囊管梗阻，膽囊內壓升高，膽囊黏膜層充血水腫滲出增多，此時為急性單純性膽囊炎；進一步膽囊全層炎癥，產生膿液，便發(fā)展為急性化膿性膽囊炎；如果不及時治療，膽囊壁可能會壞死穿孔，膽汁流入腹腔，導致膽汁性腹膜炎。

（二）臨床特點

急性膽囊炎的典型表現是進食油膩食物后，右上腹強烈絞痛，陣發(fā)性加重，常伴有右肩背部痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴重時還有全身黃疸。檢查時右上腹部有壓痛，?？梢悦侥[大的膽囊。查血常規(guī)發(fā)現血液中白細胞明顯升高，行膽囊超聲檢查常會發(fā)現膽囊增大，壁增厚，膽囊內結石。

（三）診斷

急性結石性膽囊炎主要依靠臨床表現和B超檢查即可得到確診。急性非結石性膽囊炎的診斷比較困難，診斷的關鍵在于創(chuàng)傷或腹部手術后出現上述急性膽囊炎的臨床表現時，要想到該病的可能性。對少數由產氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎，攝膽囊區(qū)平片，可發(fā)現膽囊壁和腔內均有氣體存在。

1．WBC＞10×109／L。

2．腹部X線攝片膽囊區(qū)可見陽性結石。

3．B超檢查示膽囊增大，內有強光團伴聲影。

4．靜脈膽道造影膽囊不顯影。

5．CT或MR顯示膽囊結石。

（四）治療

病情較輕的急性膽囊炎主要進行非手術治療，包括禁食、輸液、抗生素等。病情危重或出現其他并發(fā)癥時則宜手術治療。一般的手術方法是直接切除膽囊，但病情危重，患者體質不能耐受復雜手術時也可暫時不切除膽囊，而行膽囊造口術，防止膽囊壞死穿孔，待到患者情況好轉后再行手術切除膽囊。膽囊切除后由于喪失了膽汁儲備功能，1次進食較多油膩性食物將會導致消化不良腹瀉，因此患者應注意規(guī)律清淡飲食，定期復查。

七、腹部損傷

腹部損傷（abdominal injury）在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時占各種損傷的0．4%～1．8%。一般可分為開放性和閉合性損傷兩大類。其中，閉合性腹部損傷時，由于體表無傷口，確定是否伴有內臟損傷有時很難。因此，從臨床診治的角度來看，閉合性腹部損傷具有更重要的意義。

（一）病因及發(fā)病機制

腹部損傷的原因在戰(zhàn)爭時主要為彈片傷、刀刺傷；平時主要為交通事故、工傷意外和打架斗毆。開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起；閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踏等鈍性暴力所致。無論開放或閉合性損傷，都可導致腹部內臟損傷。常見受損內臟依次是脾、腎、肝、胃、結腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。腹部損傷疼痛主要來源于T7～12發(fā)出的肋間神經，對創(chuàng)傷、炎癥、化學刺激等引起的疼痛，識別能力強，定位準確。另外，疼痛也可來源于T6～L1神經末梢，臟層腹膜及腹腔內臟器的神經屬自主神經末梢，來自迷走神經與T5～L3發(fā)出的交感神經，對牽拉、膨脹等刺激較敏感，對創(chuàng)傷引起的疼痛定位不明確。

（二）臨床特點

由于致傷原因、受傷的器官及損傷的嚴重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現差異很大。輕微的腹部損傷，臨床上可無明顯癥狀和體征，而嚴重者可出現重度休克或處于瀕死狀態(tài)。

1．閉合性損傷　多數患者有腹脹主訴。

（1）有明顯外傷史的同時常并發(fā)其他部位損傷，如肋骨骨折、骨盆骨折、盆腔損傷、顱腦損傷等，應警惕腹內閉合性損傷的存在。

（2）患者腹痛呈持續(xù)性劇烈疼痛，有時可為鈍痛，多呈彌漫性。最初發(fā)生疼痛的部位多為相關受損臟器，有些內臟損傷易出現反射痛或牽涉痛。

（3）如脾破裂出血，早期可僅表現為上腹部不適。如腹腔內臟器受損傷破裂致消化液外溢常表現為腹膜炎（腹痛、腹部刺激征等）。

2．開放性損傷

（1）有明顯的外傷史，腹部有傷口，穿透傷者?？梢娒摮龅慕M織和滲出液。

（2）腹壁疼痛性質多為銳痛，定位準確。

（3）可能有出血性休克或腹膜炎癥候群（壓痛、反跳痛、腹肌緊張等）。

（三）診斷

病史和體格檢查是診斷腹部損傷的主要依據。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關鍵的問題是確定是否有內臟損傷，其次是什么性質的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷。如傷情允許，要進行一些必要的輔助檢查，如實驗室檢查、B超、X線、CT、診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術等。

（四）治療

1．閉合性腹部損傷在未明確診斷及手術前不能用任何鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，因其可能掩蓋病情。剖腹探查術后，若患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定可給予鎮(zhèn)痛治療。

（1）肌內注射法：可給予鹽酸哌替啶50～100mg肌內注射，注射后約10min起效，作用時間為2～4h，不良反應為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制和藥物依賴性等。

（2）靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛法：常用藥物為芬太尼，靜脈注射后立即起效，維持時間為0．5～1h。新型靜脈注射鎮(zhèn)痛藥賴氨匹林（來比林）是阿司匹林與賴氨酸的復鹽，注射后15min起效，鎮(zhèn)痛時間6h左右。

（3）硬膜外鎮(zhèn)痛法：首選嗎啡，其次為芬太尼、哌替啶等。嗎啡常用劑量為2～5mg，鎮(zhèn)痛時間為12～24h；哌替啶常用劑量為20～50mg，鎮(zhèn)痛時間為4～6h；芬太尼常用劑量為0．03～0．1mg，鎮(zhèn)痛時間為4h左右。

（4）患者自控鎮(zhèn)痛法：包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛兩種方法。通常硬膜外鎮(zhèn)痛或硬膜外穿刺有禁忌時用靜脈鎮(zhèn)痛。

2．開放性損傷的治療

（1）鎮(zhèn)痛藥物：腹壁創(chuàng)傷，可采用阿片類藥物如哌替啶，效果良好。但過多應用易導致患者不能早期活動、呼吸抑制、腸蠕動受抑制、腹脹或肺部并發(fā)癥等。

（2）硬膜外腔鎮(zhèn)痛：常用嗎啡2～4mg加氟哌利多2～3mg用生理鹽水稀釋到10ml，對腹部手術者可于術畢前注入，也可將導管帶回病室，待麻醉作用消退后注入麻醉藥物。一般可獲得12～72h的鎮(zhèn)痛效果。

（3）蛛網膜下腔微量嗎啡鎮(zhèn)痛：對腰麻下手術可于腰麻時經蛛網膜下腔注入微量嗎啡25～100μg，此法可增強腰麻效果，但術后惡心、嘔吐發(fā)生率可高達15%～50%。注射嗎啡量多于500μg時，就有發(fā)生呼吸抑制的可能，尤其對老年患者更應注意。

（4）胸膜間局部麻醉藥鎮(zhèn)痛（IRA）：其方法為將導管經皮置入壁層和臟層胸膜之間，注入局麻藥液。與其他鎮(zhèn)痛方法相比，本法具有操作簡便，成功率高，鎮(zhèn)痛效果好。可反復多次應用，能夠明顯改善呼吸功能，有利于咳嗽、排痰，預防肺部并發(fā)癥、不良反應少等優(yōu)點。IRA法除了單次或重復間斷給藥外，還可采用連續(xù)輸注的方法。因雙側胸膜間鎮(zhèn)痛發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機會較單側多，故該法僅在硬膜外鎮(zhèn)痛有禁忌時方可選用。

八、泌尿系結石

尿路結石（urinary calculus）是最常見的泌尿外科疾病之一，可分為上尿路結石與下尿路結石，上尿路結石以腎結石為主，而下尿路結石則以膀胱結石為主。疼痛是尿路結石較常見的癥狀，疼痛的性質、強度與結石的部位、大小及活動與否等因素有關。引起劇烈疼痛的大多為輸尿管與尿道結石，是在結石的排出過程中，停留至該處所致。

（一）病因及發(fā)病機制

尿路結石是在腎與膀胱內形成的，上尿路結石主要為草酸鈣結石，而膀胱結石則以磷酸鎂銨結石多見。根據上尿路結石形成機制不同，可以分為與代謝因素有關的結石和感染性結石。代謝性結石是由于代謝紊亂所致，尿中排出的高濃度的化學成分損害了腎小管，使尿中基質物質增多，鹽類析出，形成結石；感染性結石是由于產生脲酶的細菌分解尿液中的尿素產生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細菌、感染產物及壞死組織亦為形成結石之核心。

結石引起疼痛的機制可能是多樣的，腎結石可引起腎實質部分積水而發(fā)生炎癥，亦可引起腎盂、腎盞部分梗阻，炎癥與梗阻均可使腎實質腫脹，包膜受到牽張，從而產生疼痛。輸尿管結石可因空腔器官梗阻，引起平滑肌的痙攣，產生絞痛。若膀胱出口結石以及尿道結石，可由于尿液排出道受阻塞，產生急性尿潴留，繼而引起疼痛。尿路結石引起的疼痛亦可表現為牽涉痛，常放射至會陰，大腿內側等處。這是由于盆腔臟器梗阻時，刺激傳遞到脊神經后根或脊髓丘腦束神經元，通過“聚合—易化”或“聚合—投射”作用，使同一節(jié)段的神經元興奮，在相應皮膚支配區(qū)出現疼痛。

（二）臨床特點

結石引起的疼痛表現是多樣的，結石越小疼痛越明顯。

1．腎和輸尿管結石　腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。腎盞結石及腎盂內大結石可無明顯疼痛，僅表現為活動后鏡下血尿，若結石引起腎盞頸部梗阻，或腎盂結石移動不大時，可引起上腹或腰部鈍痛。結石引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管完全性梗阻時，出現腎絞痛，疼痛劇烈難忍，為陣發(fā)性?；颊叱始毙悦嫒荩榍诖玻p手緊壓腹部或腰部，呻吟不已。嚴重時，面色蒼白、大汗、脈細速、甚至血壓下降，同時伴有惡心、嘔吐。疼痛部位及放射范圍根據結石梗阻部位不同而有所不同。疼痛常位于脊肋角、腰部或腹部。腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻時，疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑放射至下腹部、同側睪丸或陰唇和大腿內側。當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎混淆。結石位于輸尿管膀胱壁段或輸尿管口處，常伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部的放射痛。

2．膀胱結石　膀胱結石引起的疼痛常放射至陰莖頭部和遠端尿道。除伴有膀胱刺激癥狀外，最典型的特征是排尿時尿流突然中斷，小兒患者常用手搓拉陰莖，經跑跳及改變姿勢后才能繼續(xù)排尿。

3．尿道結石　尿道結石的典型表現為急性尿潴留伴會陰部劇痛，后尿道結石有會陰和陰囊部疼痛，陰莖部結石在疼痛部位可摸到腫物。

（三）診斷

一般情況下，臨床癥狀、尿液檢查、B超、腹部X線平片即可基本明確泌尿系結石的診斷。

腹部X線平片是診斷泌尿系結石的基本檢查方法?？梢粤私夂}結石的大小、部位、結石物理形狀等信息。為了進一步明確診斷陰性尿路結石、鑒別鈣化斑和盆腔靜脈石及了解腎臟解剖和功能異常，在腹部X線平片的基礎上靜脈腎盂造影十分必要。逆行性尿路造影是靜脈腎盂造影的補充，主要用于對靜脈腎盂造影劑過敏患者，可清楚顯示結石梗阻部位和輸尿管、腎盂、腎盞、解剖異常。

（四）治療

1．藥物治療　尿路結石的疼痛主要采取的是藥物治療，其原則是解除平滑肌痙攣、緩解疼痛、減少對機體的不利反應?？捎糜谥委熃Y石所致疼痛的藥物主要有以下幾類。

（1）M受體阻斷藥：如阿托品、溴丙胺太林、山莨菪堿等，這類藥物可以松弛平滑肌，減輕平滑肌痙攣所引起的疼痛，適用于腎絞痛及急性尿潴留造成的疼痛。

（2）鈣離子通道阻滯藥：如維拉帕米、硝苯地平等，此類藥可抑制Ga2＋進入平滑肌細胞內，從而抑制平滑肌收縮，緩解痙攣引起的疼痛。

（3）吲哚美辛類藥：如吲哚美辛，通過抑制體內的前列腺素合成而發(fā)揮作用。

（4）黃體酮類：代表藥為黃體酮。

（5）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶、嗎啡等，此類藥物多產生生理依賴，僅用于急性腎絞痛患者疼痛難以忍受時，前提是診斷必須明確為尿路結石。

2．中醫(yī)中藥　強刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴等均有解痙鎮(zhèn)痛效果。腎區(qū)局部熱敷也可減輕疼痛。

3．手術治療　解除疼痛根本的治療方法是去除結石。目前常采用腔內泌尿外科治療，同時輔以體外沖擊波碎石。只有少數病例需根據結石的部位、大小等行腎盂、腎實質切開取石術，腎部分切除術或腎臟全切術。

九、卵巢囊腫蒂扭轉

卵巢囊腫蒂扭轉（torsion of ovarian cyst），是指供應卵巢囊腫的血管發(fā)生了扭曲，使卵巢囊腫缺血，甚至壞死破裂，引起劇烈腹痛。為婦科急腹癥之一，約10%卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉。好發(fā)于瘤蒂長、中等大小，活動度大，重心偏向一側的囊性腫瘤，如皮樣囊腫。

（一）病因及發(fā)病機制

卵巢腫瘤扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。由于盆腔、腹腔有足夠的空間，當突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉動，妊娠期或產褥期子宮位置改變等均易發(fā)生扭轉。發(fā)生急性扭轉后，靜脈回流受阻，瘤內高度充血或血管破裂，致使瘤體急劇增大，瘤內出血，最后動脈血流受阻，腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏灼屏押屠^發(fā)感染。

（二）臨床特點

典型癥狀是突然發(fā)生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張。有時扭轉自然復位，腹痛隨之緩解。

（三）診斷及鑒別診斷

臨床上需要與卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別的疾病主要有闌尾周圍膿腫、宮外孕、子宮內膜異位癥、黃體囊腫破裂、盆腔周圍膿腫等急腹癥。

多普勒超聲檢查通常為診斷卵巢腫瘤的首選方法，另根據腫物病史，急劇發(fā)作的腹痛，盆腔觸及包塊和宮角蒂部的壓痛，輔以CT檢查，不難作出診斷及鑒別診斷。

（四）治療

蒂扭轉一經確認，應盡快行剖腹手術。術時應在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復扭轉，以防栓塞脫落。

卵巢囊腫蒂扭轉傳統(tǒng)的治療方法是行患側附件切除術，不采取患側附件松解、囊腫剔除是為了避免來自卵巢靜脈血栓栓塞的危險。國外有學者報道27例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉患者22例接受非手術治療（附件松解、囊腫剔除）后，無一例發(fā)生術后血栓栓塞。國內有學者提出本病可行非手術治療，指征是良性囊腫直徑4～12cm（平均8cm）、扭轉度數在360°且無卵巢壞死者。

十、異位妊娠破裂

受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習慣稱為宮外孕（ectopic pregnancy）。它是婦產科常見的急腹癥之一。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，占宮外孕的95%左右。

（一）病因及發(fā)病機制

1．慢性輸卵管炎致使管腔變窄或堵塞，輸卵管粘連、扭曲、蠕動減弱，影響受精卵的運行，而在該處著床。

2．輸卵管發(fā)育不良或功能異常如輸卵管過長，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺乏，調節(jié)功能失調等，影響受精卵的正常運行。

3．各種節(jié)育措施引起輸卵管炎，輸卵管瘺管或再通等，均有導致輸卵管妊娠的可能。

4．受精卵游走移行時間過長，在對側輸卵管著床妊娠。

5．輸卵管周圍腫瘤組織壓迫，影響輸卵管管腔的通暢，使受精卵運行受阻。

（二）臨床特點

疼痛是患者就診的主要癥狀，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。若發(fā)生破裂，則一側下腹部撕裂樣痛，并伴惡心、嘔吐；若出血局限于病變區(qū)，主要表現為下腹部疼痛。當血液積聚于直腸子宮凹陷時，出現肛門墜脹感。若血液流向全腹，疼痛可由下腹擴散至全腹；血液刺激膈肌時，可出現肩胛部放射性疼痛。腹部檢查，下腹明顯壓痛、反跳痛，以患側為甚，腹肌緊張稍輕。婦檢時，未發(fā)生流產破裂者，患側附件增大及輕度壓痛；發(fā)生流產破裂者，后穹窿觸痛，宮頸舉痛明顯?；颊叱０橛型＝?、陰道出血、腹部包塊，出血多者可出現暈厥與休克。

（三）診斷

輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂者，因臨床表現不明顯，診斷較困難，常需借助B超，β－HCG檢測，腹腔鏡檢查等以明確診斷。輸卵管妊娠流產或破裂者，多數患者臨床表現典型，診斷多無困難?？刹扇￡幍篮篑妨拢璈CG測定，B超以助診斷。

（四）治療

治療原則以手術治療為主，其次是非手術治療。

1．手術方式有2種，一是輸卵管切除術，適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者，手術同時抗休克治療。二是保守性手術，可開腹或經腹腔鏡，采用顯微外科技術，根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式。

2．非手術治療有中醫(yī)治療和化學藥物治療。