內(nèi)容五　泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)防治

一、概述

腎臟是人體內(nèi)具有排泄、代謝和內(nèi)分泌功能的重要器官。腎臟的生理功能主要是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎臟疾病患者體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素（包括水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素和某些微量元素等）和體液物質(zhì)的代謝紊亂，是其病理生理變化的突出特點(diǎn)之一，其中尤以水和各種電解質(zhì)平衡失調(diào)及蛋白質(zhì)代謝紊亂常見(jiàn)和突出，主要表現(xiàn)如下。

（1）水、電解質(zhì)　輕度腎臟病變時(shí)，其對(duì)電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)尚能代償。中、重度腎病或存在明顯的低蛋白血癥，就可能出現(xiàn)水、鈉潴留。出現(xiàn)急、慢性腎功能不全（肌酐清除率（Cr）明顯下降）時(shí)，水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡就會(huì)失調(diào)，表現(xiàn)為水、鈉潴留或低血容量，并常伴有鈉、鉀代謝紊亂。酸堿平衡失調(diào)以代謝性酸中毒最為常見(jiàn)，常出現(xiàn)于急、慢性腎功能不全患者，而在尿毒癥階段幾乎全部存在代謝性酸中毒。

（2）蛋白質(zhì)　蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），血清白蛋白水平、血漿和組織必需氨基酸水平下降等，主要與蛋白質(zhì)攝入不足、分解增加以及合成減少等因素有關(guān)。

（3）糖類　糖類代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量降低和低血糖。前者較為多見(jiàn)，主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)。后者的發(fā)生與飲食攝入不足、肝糖原儲(chǔ)備不足、糖異生作用減弱等因素有關(guān)，較為少見(jiàn)。

（4）脂肪　腎病綜合征時(shí)可出現(xiàn)明顯的高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。慢性腎功能衰竭時(shí)，出現(xiàn)高甘油三酯血癥，可伴有極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL－C）水平升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）水平明顯降低。

（5）維生素　維生素B₆缺乏最為常見(jiàn)，其他如維生素C、維生素B₁₂、葉酸等不足也會(huì)出現(xiàn)，與飲食攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)體化安排，目的是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并適當(dāng)發(fā)揮健存腎單位的生理功能，以維持患者的營(yíng)養(yǎng)需要，增加抗病能力，使患者生理狀態(tài)達(dá)到或接近正常水平，并改善生活質(zhì)量，延緩病情的發(fā)展和惡化。

二、腎小球腎炎

（一）急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。

本病的發(fā)生與免疫反應(yīng)有關(guān)，多見(jiàn)于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染亦可引起。病變主要表現(xiàn)為彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎功能衰竭。

（二）慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病變。

慢性腎炎臨床表現(xiàn)呈多樣性，個(gè)體間差異較大，惡化迅速者可于數(shù)月進(jìn)入尿毒癥期，輕型可自行痊愈或持續(xù)20～30年，一直保持穩(wěn)定或病情緩慢發(fā)展。

（三）營(yíng)養(yǎng)治療

（1）根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)攝入量　根據(jù)腎功能損害程度確定膳食蛋白質(zhì)攝入量。對(duì)于腎功能損害不嚴(yán)重者，不需要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良。供給量為0．8～1．0g/（kg·d），以不超過(guò)1．0g為宜，應(yīng)當(dāng)選用雞蛋、牛乳、魚(yú)類和瘦肉等生物學(xué)價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)。當(dāng)病情惡化或急性發(fā)作時(shí)，蛋白質(zhì)供給量為0．5～0．8g/（kg·d）。病情較重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量小于0．5 g/（kg·d），必要時(shí)可適量口服必需氨基酸。

（2）保證能量供給　以糖類和脂肪為能量的主要來(lái)源，供給量應(yīng)以滿足活動(dòng)需要為準(zhǔn)。通?？砂?0～35kcal/（kg·d）攝取，中、重度患者以25～30kcal/（kg·d）為宜。

（3）充足礦物質(zhì)和維生素　宜多攝取各種維生素含量豐富的食物，以利于腎功能恢復(fù)，如新鮮蔬菜和水果。有貧血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多供給B族維生素、葉酸和富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟等。保證維生素C攝入量在300mg/d以上。但血鉀高時(shí)，應(yīng)避免選擇含鉀量高的蔬菜和水果。

（4）調(diào)整入水量，限制鈉鹽攝入　根據(jù)水、鈉潴留情況和有無(wú)高血壓，適時(shí)調(diào)整水、鈉的攝入量。入水量應(yīng)以前一天的尿量（mL）加500mL為限，且入水量不應(yīng)超過(guò)1000mL/d。有水腫和高血壓者，應(yīng)限制鈉鹽的攝入，采用低鹽飲食，每天2～3g為宜。水腫嚴(yán)重者，每天食鹽攝入量應(yīng)在2g以下，或采用無(wú)鹽飲食。

（5）根據(jù)病情變化調(diào)整飲食　大量蛋白尿時(shí)，可按腎病綜合征的營(yíng)養(yǎng)治療原則進(jìn)行處理。腎功能惡化時(shí)，應(yīng)根據(jù)惡化程度，采用相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療原則，調(diào)整飲食內(nèi)容。

（四）注意事項(xiàng)

（1）慢性腎炎多尿期或長(zhǎng)期限制鈉鹽攝入量，容易造成機(jī)體鈉含量不足或缺乏，故應(yīng)定期檢查血鉀、血鈉水平。血鉀水平高時(shí)，忌用含鉀量高的蔬菜和水果。

（2）忌用酒精類飲料和刺激性食物。

三、腎病綜合征

腎病綜合征是指一組表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥的臨床癥候群。很多腎臟疾病都可以導(dǎo)致腎病綜合征。腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。主要表現(xiàn)如下。

（1）蛋白尿　大量蛋白尿是腎病綜合征的特征及病理生理改變的基礎(chǔ)?；颊?4 h尿蛋白定量超過(guò)3．5g，最高可超過(guò)20g，以白蛋白為主。

（2）低蛋白血癥　低蛋白血癥多見(jiàn)于大部分腎病綜合征患者。血清白蛋白水平多在35g/L以下。

（3）水腫　水腫程度輕重不等，輕者僅局限于眼瞼部和足踝，重者波及全身，可有胸水、腹水。

（4）高脂血癥　血清膽固醇明顯增高，甘油三酯和磷脂亦增加。

（一）營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)治療的目的是采用充足能量、充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、適量脂肪、限制鈉攝入量等手段，設(shè)法糾正低蛋白血癥、水腫和營(yíng)養(yǎng)不良的一種治療方法。

（1）根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量　腎病綜合征患者通常表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。患病初期腎功能尚好時(shí)可供給高蛋白質(zhì)膳食，以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失。按照0．8～1．0 g/（kg·d）給予，應(yīng)加上尿蛋白丟失的量。并注意選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（占蛋白質(zhì)總量的60%～70%）。病情加重出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)立即限制膳食蛋白質(zhì)的攝入量，即按照0．6～0．8g/（kg·d）給予，并適當(dāng)補(bǔ)充每日尿蛋白丟失量，以能夠維持氮平衡時(shí)的蛋白質(zhì)攝入量為標(biāo)準(zhǔn)。全日蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于50g。

（2）供給足夠能量　能量供給以0．13～0．15MJ/（kg·d）（30～35kcal/（kg·d））為宜，使蛋白質(zhì)能為機(jī)體充分利用。糖類產(chǎn)能應(yīng)占每日總能量的65%～70%。

（3）限制鈉鹽　限鈉飲食是糾正水、鈉潴留的一項(xiàng)有效治療措施。根據(jù)患者水腫和高血壓的不同程度，可給予低鹽、無(wú)鹽或低鈉飲食。

（4）適量脂肪　嚴(yán)重高脂血癥者除了應(yīng)限制脂類的攝入量外，還應(yīng)注意脂肪種類的選擇，以含多不飽和脂肪酸豐富的植物油為宜。每日膳食脂肪供給量為50～70g，產(chǎn)能占總能量的20%以下。采用少油低膽固醇飲食。

（5）充足的礦物質(zhì)和維生素　應(yīng)選擇富含鐵、鈣和維生素A、維生素D、維生素C和B族維生素的食物。

（二）注意事項(xiàng)

（1）盡可能做到食物品種多樣化、美觀可口，以增進(jìn)食欲。

（2）高蛋白質(zhì)飲食時(shí)，脂類的攝入量亦增加，因此，對(duì)脂類的攝入總量應(yīng)當(dāng)控制。

（3）如病情需要限制鉀、鈉攝入量時(shí)，飲食應(yīng)限鹽，忌用咸菜、含鹽掛面、腌菜等，忌用含鉀量高的蔬菜、水果。

（4）忌食動(dòng)物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。

四、腎功能衰竭

（一）急性腎衰竭

急性腎衰竭（ARF）是由多種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少的綜合征。急性腎衰竭主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂，全身各系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥。常伴有少尿（尿量少于400mL/d），但也可以無(wú)少尿表現(xiàn)。急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類，以急性循環(huán)衰竭為主，急劇發(fā)生腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎小管功能降低，按病程演變和營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，分為少尿期（或無(wú)尿期）、多尿期、恢復(fù)期三個(gè)階段。①少尿期（或無(wú)尿期）：這是急性腎衰竭的危急階段，表現(xiàn)為尿量迅速減少，甚至無(wú)尿；常出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡失調(diào)及氮質(zhì)血癥。②多尿期：尿量逐漸增多，進(jìn)行性尿量逐漸增加是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志；臨床癥狀緩解，血尿素氮和肌酐開(kāi)始下降，但持續(xù)多尿可發(fā)生脫水、低鉀血癥或低鈉血癥。③恢復(fù)期：當(dāng)血尿素氮和肌酐明顯下降時(shí)，尿量開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常，但由于組織蛋白大量消耗，患者常感覺(jué)軟弱無(wú)力、消瘦，還可能出現(xiàn)四肢肌肉萎縮和周圍神經(jīng)癥狀；腎功能恢復(fù)需3～6個(gè)月，也有少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭。

1．營(yíng)養(yǎng)治療

（1）少尿期（或無(wú)尿期）　部分患者初期采用腸外營(yíng)養(yǎng)以增加能量、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸的攝入，達(dá)到促進(jìn)組織修復(fù)、維持機(jī)體氮平衡的目的。可進(jìn)食后，膳食供應(yīng)以碳水化合物為主要來(lái)源提供充足的能量；限制蛋白質(zhì)的攝入，以0．5～0．6g/（kg·d）為宜，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛乳、雞蛋等；少尿期以低鈉飲食為宜，膳食中鈉、鉀的供給量應(yīng)根據(jù)患者血鈉、血鉀情況進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，日入液量一般維持在前一日尿量加500～800mL的水平。根據(jù)尿量及時(shí)調(diào)整入液量。

（2）多尿期　早期營(yíng)養(yǎng)治療與少尿期相同，保證足夠的能量供應(yīng)。隨著氮質(zhì)血癥的糾正，蛋白質(zhì)攝入量可增加至0．6～0．8g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上，以供組織修復(fù)的需要。本期水和電解質(zhì)隨尿排出增加，入液量取決于前一日尿量，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽，飲食中多選用含鉀高的蔬菜和水果，鈉無(wú)需特殊限制，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況及時(shí)調(diào)整，注意及時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，尤其是水溶性維生素。

（3）恢復(fù)期　能量供應(yīng)應(yīng)當(dāng)充足，蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加至1．0～1．2g/（kg·d），注意觀察腎功能，隨時(shí)調(diào)整用量。多吃富含維生素A、維生素C以及B族維生素的食物。

2．注意事項(xiàng)

（1）宜用食物　可選用藕粉、蜂蜜、白糖、粉絲、粉皮、涼粉、核桃、山藥、干紅棗、桂圓、干蓮子等，按病情限量選用蛋類、乳類。少尿期可用葡萄糖、蔗糖以及少量香料或鮮檸檬，可制成冰塊或溶入定量的水中服用。多尿期可用各種飲料，亦可選用水果、蔬菜和蔬菜汁。

（2）忌（少）用食物　忌用或少用青蒜、大蔥、辣椒、酒、咖啡、咸肉、動(dòng)物內(nèi)臟，不食油煎、油炸食物。膳食少用鹽和醬油。

（二）慢性腎衰竭

慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史超過(guò)3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，以及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率下降（小于60mL/min）超過(guò)3個(gè)月的功能障礙。廣義上的慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰竭按腎功能損害程度可分為四個(gè)階段，即腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期（尿毒癥前期）和尿毒癥期。慢性腎衰竭患者臨床表現(xiàn)除氮質(zhì)血癥外，常伴有代謝性酸中毒、水和電解質(zhì)失衡等尿毒癥特征，還會(huì)出現(xiàn)疲倦乏力、厭食、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、抽搐、皮膚瘙癢、出血傾向等表現(xiàn)。

1．營(yíng)養(yǎng)治療

慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)治療的目的是：通過(guò)調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)素供給量，優(yōu)化氨基酸比例，以減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚；針對(duì)癥狀糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象；維持患者的營(yíng)養(yǎng)需要，增加抵抗力，改善負(fù)氮平衡，緩解病情，延長(zhǎng)壽命。

（1）控制蛋白質(zhì)攝入，調(diào)整必需氨基酸比例　限制蛋白質(zhì)可以減少氮代謝產(chǎn)物的堆積，保護(hù)殘余腎單位，減緩病程進(jìn)展。

①低蛋白麥淀粉飲食　麥淀粉飲食，即在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)用含植物性蛋白質(zhì)極低的麥淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉（含蛋白質(zhì)0．3%～0．6%）代替部分大米、面粉等主食，以滿足能量的需要，將節(jié)約下來(lái)的蛋白質(zhì)用高生物學(xué)價(jià)值的蛋白質(zhì)食物（雞蛋、牛乳、瘦肉等）補(bǔ)充，以提高膳食中必需氨基酸的供給量，降低非必需氨基酸攝入量。這種配膳方法可以促使患者體內(nèi)代謝的氨用于合成非必需氨基酸，使尿素生成減少，血尿素氮下降，改善負(fù)氮平衡，緩解臨床癥狀。

②必需氨基酸制劑　進(jìn)食量不足時(shí)，在低蛋白質(zhì)飲食基礎(chǔ)上加用必需氨基酸制劑，能夠改善患者體內(nèi)氨基酸代謝異常，糾正必需氨基酸與非必需氨基酸之間的比例異常，更重要的是可以利用自身滯留的氮來(lái)合成人體蛋白質(zhì)，進(jìn)而減少含氮代謝產(chǎn)物潴留，改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，比單用低蛋白質(zhì)飲食療法效果要好。膳食蛋白質(zhì)攝入量取決于臨床癥狀和腎功能受損害程度，具體見(jiàn)表8－6。

表8－6　慢性腎功能衰竭不同階段蛋白質(zhì)攝入的推薦量

（2）保證能量供應(yīng)　采用低蛋白質(zhì)飲食時(shí)，能量必需供給充足，以提高蛋白質(zhì)的利用率。每日總能量應(yīng)達(dá)到8．38～12．57MJ（2000～3000kcal）為宜。

（3）限制鉀和鈉攝入量　若患者合并有水腫和高血壓時(shí)，飲食中應(yīng)限制鈉鹽的攝入量。無(wú)水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)則不必限制食鹽以防止低鈉血癥的發(fā)生。當(dāng)使用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加鈉的攝入量?；颊哂懈哜浹Y時(shí)，應(yīng)限制飲食中鉀的攝入量，慎用含鉀量高的蔬菜和水果。出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)則要注意補(bǔ)鉀。

（4）高鈣低磷膳食　患者常合并低鈣血癥和高磷血癥。膳食應(yīng)提高鈣含量，降低磷含量。低蛋白質(zhì)飲食可降低磷的攝入量，緩解腎功能衰竭的進(jìn)程。必要時(shí)給患者口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，使之與磷結(jié)合促進(jìn)磷排出。為防治血鈣水平降低，膳食中應(yīng)注意補(bǔ)充含鈣豐富的食物，必要時(shí)可補(bǔ)充鈣劑。

（5）維生素與微量元素　貧血是腎功能衰竭晚期患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥，除此之外，腎功能衰竭晚期還會(huì)出現(xiàn)多種維生素缺乏，因此，膳食中應(yīng)注意補(bǔ)充水溶性維生素和鐵、鋅等元素，可適當(dāng)使用維生素制劑。

（6）α－酮酸療法　在低蛋白質(zhì)飲食基礎(chǔ)上加用α－酮酸（α－KA）治療慢性腎衰竭，可通過(guò)改善蛋白質(zhì)代謝，減少氮代謝產(chǎn)物，減輕殘余腎單位過(guò)度濾過(guò)而達(dá)到降低血磷濃度和降低甲狀旁腺激素（PTH）水平的效果，進(jìn)而達(dá)到緩解癥狀，減緩病程進(jìn)展，保護(hù)和改善腎功能的目的。應(yīng)用此療法的患者應(yīng)給予低蛋白質(zhì)（0．5～0．7g/d）、高能量（35～45kcal/（kg·d））膳食。

2．注意事項(xiàng)

（1）為慢性腎衰竭患者設(shè)計(jì)食譜時(shí)應(yīng)密切結(jié)合病情，隨時(shí)觀察病情變化，包括腎功能以及其血液生化檢查結(jié)果，觀察患者進(jìn)食情況，以便及時(shí)調(diào)整食譜內(nèi)容。

（2）忌用或少用食物　凡含非必需氨基酸高的食物，如干豆類、豆制品、硬果類及谷類等應(yīng)限制。高血鉀時(shí)應(yīng)慎用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用動(dòng)物內(nèi)臟、油煎油炸食物，忌用刺激性食物。膳食中少用鹽和醬油。③加用α－酮酸療法時(shí)膳食中鈣不應(yīng)過(guò)多。